門診統籌需方控費方式評析

文/姜日進

門診統籌需方控費方式評析

文/姜日進

醫療保險管理的核心是對費用支出的控制，以確保有限的基金發揮最好的效益?？刭M分為對供方（醫療服務提供方）的控費和對需方（被保險方）的控費。按國際慣例，需方控費一般包括起付標準（起付線）、分擔比例和最高支付限額三種基本方式。我國基本醫療保險制度建立之初，國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》就明確規定，要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。這些規定是在統賬結合的模式下提出的，主要是針對住院和大病的控費，普通門診靠個人賬戶制度自我控費。當前正在推進的門診統籌是否需要設置起付標準和最高支付限額，如何設置，統籌支付的比例如何確定？這是需要回答的現實問題。本文結合部分地區開展門診統籌的情況做一些探討。

一、三種需方控費方式的基本情況

目前，在已經實施門診統籌的部分地區，其起付標準、分擔比例和最高支付限額三種控費方式的設置情況差異較大。

（一）職工醫保

城鎮職工基本醫療保險從總體看仍是板塊式基金管理模式，即統籌基金主要承擔住院和大病的支出，普通門診的費用主要由個人賬戶或現金負擔。但也有一些地區在基本醫療保險制度啟動伊始就將普通門診費用納入統籌金支付范圍，近兩年一些地區在居民醫保和新農合開展了門診統籌，也有一些地區在職工醫保中開始通過改造個人賬戶建立門診統籌的探索。這些已開展門診統籌地區的需方控費政策主要有以下幾種類型：

1.高起付標準。按不同人群（如退休、在職）和醫院級別設置分擔比例，一般不單獨設置門診最高支付限額。這種形式的典型代表是醫保制度改革初期原實行個人賬戶“通道式”管理的深圳、廈門、鎮江等城市。他們通過提高門診起付標準（個人賬戶用完后個人再負擔職平工資的一定比例，一般在5%左右）、降低報銷比例（一二三級醫院的統籌支付比例分別為75%、70%、65%）等辦法保留了統籌金支付門診費用的通道。由于這種辦法門檻太高，近年都作了調整，有的市已不再規定必須用完個人賬戶額，也有的降低了起付標準。另外，北京、上海等城市雖規定基本醫療統籌金不能支付普通門診的費用，但建立了強制性的補充保險用來支付普通門診，也同樣設置了較高的起付標準，如上海規定必須用完個人賬戶再負擔不低于職平工資2%的門檻才能進入統籌支付；北京對個人賬戶是否使用沒有限制，門診起付標準退休人員1300元，在職人員1800元，且規定了門診的最高限額20000元，但統籌支付比例較高，退休人員為90%，在職人員為80%。還有杭州等城市，起付標準和支付比例比北京略低，但門診沒有單獨的最高支付限額。上述城市的經濟發展水平較高，醫保基金比較充裕，其門診統籌有兩個共同特點，一是對參保人門診不實行特定定點管理（在所有醫保定點機構發生的門診費用均可報銷，報銷比例可能不同）；二是除尿毒癥透析治療、惡性腫瘤放化療等重大疾病（或治療方式）比照住院納入統籌支付外，一般慢性病均納入普通門診統籌，不再按病種管理，其門診統籌實際上相當于按門診消費額確定的大病統籌。

2.起付標準較高。按醫療機構的級別確定支付比例，最高支付限額一般在1200—2000元之間。如南京市起付標準在職人員為1500元、退休人員為1200元，統籌支付比例社區醫療機構60%、醫院50%，最高支付限額在職人員為1500元、退休人員2000元。連云港市設置辦法與南京市差不多，只是標準和支付比例略低一些。這些城市一般都有門診大病制度，其普通門診統籌制度相當于對門診大病制度的補充，門診消費到一定額度不再受病種限制。

3.起付標準和統籌支付比例都比較低。最高支付限額在1200—1500元。如呼和浩特市起付標準為500元，統籌支付比例50%，最高限額1500元；秦皇島市起付標準300—400元，統籌支付比例30%，最高支付限額1200元。這實際上也是門診大病制度的一種補充。

4、不設起付標準。統籌支付比例稍低，最高支付限額差別較大，門診實行定點管理。如廣州市規定參保職工須自選一家醫院、一家社區醫療機構作為本人門診定點，在醫院發生的普通門診費用報銷50%，在社區報銷65%，最高支付限額按月設置，每月統籌支付不超過300元。青島市正在推行職工門診統籌試點，職工只能選擇一家社區醫療機構定點，在本人定點社區發生的普通門診費用報銷50%（基本藥物可報銷60%），最高限額（含個人負擔部分）1500元。

（二）居民醫保

目前已有不少城市的居民醫保建立了門診統籌制度，需方控費辦法五花八門。概括起來主要有三種方式：

1.設置較低的起付標準、支付比例和最高限額。如荊州市起付標準50元、支付比例40%、年度限額200元。沈陽市起付標準300元、支付比例50%、年度限額300元。葫蘆島市的規定比較復雜：支付比例是40%，每次門診都有起付標準和支付限額，首次起付標準40元，年度內二次起每次20元，年度累計超200元不再負擔起付標準；每次支付限額為200元，年度累計限額900元。南京市成年居民起付標準300元，最高限額（含個人負擔）800元。

2.起付標準較低，支付比例和最高限額較高。寧波市起付標準100元，三級醫院、一二級醫院、社區的支付比例分別為30%、45%、60%，最高限額為3000元。杭州市起付標準300元，支付比例一二三級醫院分別為60%、50%、40%，門診不單設最高支付限額。

3.不設置起付標準，一般來說支付比例和最高限額都比較低。如昆明市支付比例20%、年度限額200元。河南省南陽和焦作兩市，支付比例40%左右，年度限額分別為300元、200元。合肥市支付比例40%，單次門診限額30元，年度限額120元（老年居民為200元）。青島市老年成年居民支付比例40%（基本藥物支付50%），最高限額（含個人負擔部分）1200元，大學生支付比例60%，不設最高支付限額。

（三）城鄉統籌醫保

隨著城市化進程的加快，部分城市將城鎮居民醫保與新農合整合為城鄉居民醫保，也有的城市將職工和城鄉居民納入了統一的醫療保障體系，職工和城鄉居民享受相同的門診統籌待遇。如珠海市，實行全民門診統籌，籌資渠道不同，但標準均為年100元；無起付標準，支付比例70%，無最高限額，但居民須自選一家社區醫療機構定點，門診費用按社區簽約人數實行包干管理。成都市也建立了城鄉基本醫療保險門診統籌制度，無起付標準，支付比例30%，年最高限額200元；參保人自選一家社區定點，門診費用由社區實行按人頭包干管理。

二、不同控費方式的利弊分析

起付標準、分擔比例和最高支付限額是醫療保險需方控費的三種基本形式，同樣適用于門診統籌。三種形式可以單獨使用也可聯合使用，由此可組合成千差萬別的若干種方式。本文擬選擇幾種常用的方式進行分析。

（一）高起付標準、高支付比例、高支付限額（或無最高支付限額限制），對患者放開定點，只是不同級別醫療機構規定了不同的統籌支付比例。該模式的特點是：通過設置較高的起付標準將花費較少的普通門診擋在統籌支付之外，可以較好的保障花費較多的慢性病患者的治療；以門診醫療費多少確定是否納入統籌支付，省卻了按病種審批和管理慢性病的麻煩和矛盾，管理簡便；不限制定點，患者就醫比較方便。這種方式由于門檻高，只能算是沒有病種限制的大病門診統籌；由于進入門檻后的保障水平較高，又沒有定點管理和結算的約束，會造成基金管理的漏洞和風險。有的城市收購藥品的小廣告鋪天蓋地，門診基金支出以20%以上的幅度遞增，恐與此有關系。有的城市患者和醫療機構虛開或倒賣藥品成風，某患者一年門診開了20多萬元的藥品，按該患者的治療醫囑，可使用11年。

（二）高起付標準、低（或中）支付比例、低最高限額，放開定點。

此種模式與上一種相比，支付比例和最高限額都較低，保障水平低，但控費力度較大，雖放開參保人定點，基金管理的風險卻較小。實行此種方式的城市一般都建立了門診大病制度，新辦法不過是門診大病制度的補充，將未列入門診大病的疾病，通過一個較高的門檻后納入統籌支付，以減少一些矛盾。

（三）低起付標準（或不設起付標準）、低支付比例、低最高支付限額，放開定點或限制在社區（基層）醫療機構定點。其特點是門檻低，風險也較低。因此種模式保障水平較低，對醫保管理的要求也相對較低，便于啟動，各地居民醫保、新農合的門診統籌一般都采用這種模式。但因其支付比例和限額太低，統籌互濟力度較弱，對參保人及醫療機構吸引力都不是很大，因此在管理上放開定點或限制定點意義也不是很大。

（四）對參保人不設起付標準和最高支付限額，支付比例較高，限制選擇一家社區（基層）醫療機構定點，對定點機構實行按簽約人頭包干或限額管理。此種方式保障水平較高，且對需方只保留了分擔比例這一種控費方式，對供方采取了按定點人頭包干，是最有效的控費方式。但此種方式需有較充足的醫保基金作基礎，醫保經辦機構需有較強的管理手段和能力（如比較完善的網絡系統和較高素質的管理隊伍），還要有比較完善的能夠覆蓋所有社區的基層醫療機構服務網絡。上述三者缺一不可，在條件不具備的情況下強制實施，結果只能是南轅北轍。

三、控費模式的確定

確定門診統籌需方控費模式首先要弄清不同控費方式的作用和特點，需綜合考慮多方面的因素，根據掌握的相關數據作必要的測算。確定以后也需在實踐中不斷進行完善。

（一）弄清不同控費方式的作用及特點

1.起付標準。即通過設置一個門檻將部分醫療費擋在統籌支付之外。門檻越高，控費力度越大，高到一定程度，門診統籌就成為實際上的大病統籌。筆者認為，住院設置統籌起付標準是非常必要的，可以引導患者盡量門診治療，減少住院，同時可有效約束醫療機構誘導住院。普通門診統籌，也應設置起付標準，但鑒于統籌基金籌資普遍較少，起付標準不宜過高。

2.分擔比例。即由被保險人分擔一定比例的醫療費，這是最主要的需方控費方式。分擔比例越大，控費力度越強，保障水平越低。具體的分擔比例可以根據基金保障能力測算確定。為減少風險，門診統籌起步時個人分擔比例可略高一些，以后根據運行情況逐步調整。

3.最高支付限額。即在一定期限內門診統籌能夠支付給參保人的最高額度。其控費作用與起付標準互補。最高限額越低控費力度越大，反之越小。但最高限額不能太低，太低就會失去保險最基本的統籌互濟功能。如有的地區居民醫保和新農合規定每年最高支付限額不超過30元，這只是一種門診費用的個人限額包干，稱不上門診統籌。

（二）確定需方控費方式需考慮的主要因素

1.經濟發展水平、醫療消費水平和醫?；鸪袚芰?。一般來說，經濟發展水平高的地區醫療消費水平也相對較高，而測算門診統籌基金的收支和預測參保人對需方控費的心理承受能力，都必須考慮經濟發展水平和醫療消費水平。一般來說，經濟發展水平高的地區，醫?；鸬谋Ｕ夏芰σ蚕鄬^強，選擇需方控費方式可以寬松一些。

2.與現行制度的銜接。如果現在已有按病種管理的門診大病制度，在確定門診統籌的需方控費方式時就要考慮與門診大病制度的銜接或過渡，以免出現矛盾。如果現行制度對門診采取的是設置了較高門檻的通道式管理模式，想通過降低門檻將大部分普通門診費用納入統籌支付，必須充分考慮基金的風險；如果想調整需方控費模式，則應該考慮福利的“剛性”作用，考慮如何盡量使已有較高保障水平的門診大病患者個人負擔不增加、或不過多增加。

3.醫療保險管理的現狀。醫療保險經辦機構的管理能力、實施管理的信息化水平等，都是確定門診統籌需方控費模式需考慮的因素。特別是不同的門診統籌控費模式將決定參保人門診醫療定點的模式，是放開定點還是定向定點，還是只允許選擇一家醫療機構定點，這對醫療保險管理的要求差別是很大的。

4.基層醫療機構建設的現狀。前面說過，依托社區（基層）醫療機構推行門診統籌是一種比較理想的辦法。但前提是要有比較完善的社區醫療機構服務網絡，社區醫療機構也需具備一定的服務能力和管理水平。目前大部分地區社區醫療服務比較薄弱，因此在確定門診統籌政策和需方控費模式時應考慮這一因素，把握好推進節奏。

5.醫保對醫療服務供方的結算辦法和控費模式。如果擬采取按項目審核的后付制結算方式，那么對供方基本沒有什么約束，就必須加大對需方的控費力度，否則就會出現基金風險；如果有條件對供方實行總額預付或總量控制，或按人頭包干的結算辦法，則可以適當放寬對需方的控費，以提高保障水平。

（作者單位：青島市醫療保險管理中心）