尿毒癥透析價格談判的可行性分析

孫 華 龔雪飛 高月霞 肖 靜

（1南通市醫療保險基金管理中心 南通 226001；2南通大學公共衛生學院 南通 226019）

尿毒癥是慢性腎功能不全的終末期，又稱終末期腎病。其治療原則主要包括針對原發病治療、對可逆因素的治療、對癥治療和替代治療。替代治療包括血液透析、腹膜透析和腎移植。由于腎移植的腎源等問題難以解決，使得透析治療成為維持患者生命的重要手段。

一、尿毒癥透析治療價格談判的必要性和可行性

（一）參保患者透析費用負擔沉重，誘導需求嚴重存在

研究顯示，血液透析和腹膜透析患者每人每年的總費用分別為98204元和84141元，其中直接醫療費用分別為80988元和76205元，直接非醫療費用分別為6014元和3522元，間接費用分別是11132元和4414元；醫保統籌基金每年為每位血透和腹透患者分別負擔總費用的65.8%和72.0%。血透患者和腹透患者的負債率分別是8.2%和3.6%。

在透析患者醫療費用負擔沉重的同時，由于醫患雙方的信息不對稱，加上醫保支付制度改革滯后，醫療服務供方誘導需求現象比較嚴重。國外研究表明，腹透與血透人群在死亡風險等客觀指標方面并無顯著差異，但兩種透析方式對醫療服務提供方卻有著不同甚至懸殊的利益聯系。血液透析和腹膜透析的成本分析顯示，醫院治療1名腹透患者每年僅可獲利9516元，而提供血透服務，即使在設備利用率一般、設備壽命估計比較保守的情況下，醫院每年在每個病人身上也可獲利15372元，是腹透的1.6倍。而在設備利用率合理的狀態下，提供血透服務，醫院每年可從每個病人身上獲利20596元，為腹透的2.16倍；在設備利用率飽和的狀態下，醫院每年可從每個病人身上獲利24164元，為腹透的2.54倍。由于血透的收益大于腹透，導致血透在臨床上不合理使用，全球治療腎功能衰竭病人血透與腹透兩種方法的采用比例基本為1:1，而我國的這一比例卻為9:1左右。不同醫療保險支付政策刺激了血透的不合理使用。上海醫保對腹透與血透費用支付方式不同，腹透材料腹透液被列入藥品目錄，故醫院僅可獲得批零差價；而對血透則按每次420元定額補償醫院，經濟利益誘導醫院多為患者選擇血透。

（二）透析對醫保基金平穩運行帶來壓力

根據研究結果，江蘇省鎮江市2006年醫療保險基金收入為2.63億元，總參保人數為29.55萬人；參保腎透析病人發生的總醫療費用為1600萬元，占當年醫療保險基金總收入的6.08%；腎透析患者202人，占當年總參保人數的0.068%。從以上對比中可以看出，腎透析患者人數雖然在總參保人數中所占比例極低，但由于需要長期的連續透析，所需費用極高。

更值得關注的是，我國每年平均100萬人口中新發終末期腎病患者為96～100人，每年大約新增12萬終末期腎病病人，每年新增的終末期腎病患者所需醫療費用約100多億元，而且隨著終末期腎病患病率的提高，其醫療費用還會持續上升。這給尿毒癥患者家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔，也給醫保基金的平穩運行帶來挑戰和壓力。

（三）醫保經辦機構具備價格談判實力

醫療保險經辦機構作為參保人員的受托方，擁有單個患者永遠無法實現的醫療市場主導力量，包括搜集信息的能力、談判能力和威懾能力。在基本實現全民醫保的形勢下，醫療保險的談判主導能力將會越來越強。長春市醫保經辦機構“三創新”的實例就是生動的說明。所謂“三創新”，就是以談判機制為抓手，以讓老百姓少花錢、統籌基金少支付、又能看好病為目標，創新三項政策。一是改變“不問價，只買單”的醫保管理方式，通過團購談判，首批在40家定點醫療機構將3233項常規診療項目的價格全線下調，在發改委限價的基礎上，平均降幅達到23%，最高降幅達到61%。二是推行單病種定額付費，實行統籌基金支付和參保人員自付費用“雙向”定額，醫療機構在保證醫療質量的同時，發生的醫療費用不能超過“雙向”定額指標。落實“雙向定額”的辦法是：規范臨床路徑，拿出單純性闌尾炎、痔瘡等10個病種與醫療機構進行談判。結果，降價幅度平均達到53%，每個病種醫保基金支出均低于1500元，參保居民支出低于1000元，比過去同病種醫保支出節省67%。三是推行低起付線腎透析治療，在不增加醫保基金支出的前提下，經過談判，定點醫療機構承擔了全市1500多名參保人員個人承擔和合并用藥的全部費用，參保的尿毒癥患者每年只要在區級醫院花400元起付線、市級醫院花700元起付線，即可在長春市指定的定點醫院進行全年的透析及合并用藥治療，參保患者每年可減少個人負擔近3萬元。

當然，要真正把全民覆蓋的優勢轉變為主導談判的優勢，醫保經辦機構還需要在轉變管理理念、管理體制和管理方式的基礎上，進一步深化自身改革，走法人化、專業化和職業化的道路。

二、價格談判機制的構建

（一）明確價格談判目標是關鍵、

尿毒癥透析治療價格談判應牢牢把握兩個目標。一個是確保療效，這是核心目標。圍繞核心目標，重點應明確血透與腹透兩種方式的合理使用，要求醫療機構嚴格按照患者疾病的嚴重程度，制定臨床治療規范，確保療效，減少并發癥發生，提高患者的生命質量。另一個是明確透析價格及支付方式，這是主要目標。主要目標與核心目標有著內在的聯系，即只有在保證臨床規范治療的前提下，透析治療的價格才是合理的。如果醫院以低價達成協議，臨床治療不規范，誘導需求增加，或患者透析治療后受感染、心血管并發癥發生率上升，結果還會增加患者的醫療費用負擔和統籌基金支付。

在明確核心目標和主要目標之后，還要制定“最高上限”和“最低下限”。“最高上限”即最優期望目標，是利益的最大限度值，是談判的一種理想目標，即每一種透析治療方案都要符合成本-效益原則，在保證療效的前提下，參保患者醫療費用負擔最輕、醫保基金支出最少，醫院還有合理的收支結余空間；“最低下限”就是最低限度目標，談判雙方經過反復博弈，都已沒有討價還價的余地，必須達成協議，對醫保基金而言，最低下限也是在保證透析療效的前提下所能承受的最高價格。其實，在實際談判中，雙方總是在最高上限與最低下限之間尋找互利共贏的臨界點，以達到合作的穩定與均衡。

（二）價格談判的基本原則

價格談判的基本原則主要包括公開、公平、公正原則，互利互惠原則以及契約化原則。公開、公平、公正原則，要求醫療保險經辦機構在談判之前，將尿毒癥透析治療談判的相關信息及要求，通過媒介形式發出要約邀請，讓醫療機構、患者、相關利益集團充分了解價格談判的信息，給對方留出一定時間作要約的方案設計；公平、公正原則一是要求醫療保險經辦機構給予營利性和非營利性醫療機構、不同級別醫療機構平等的價格談判機會；二是要求醫療保險經辦機構在透析價格制定和支付方面，要有充分的依據證明其開出的價格足以彌補透析的成本，同時還有一定收益。

互利互惠原則要求醫療保險經辦機構關注醫療機構的利益，尋找雙方利益的共同點，而不是以行政方式對醫療機構“發號施令”。談判雙方應本著互利互惠的原則，用共贏的視角共同協商解決兩者目標的差異，說服對方降低要求或者放棄不合理要求，朝著雙方“底牌”的方向發展，最終實現雙贏。

契約化原則要求醫療保險經辦機構和醫療機構之間談判的內容、雙方的權利及義務要通過協議的形式進行規范化管理，使得雙方的行為在法律的監督下有序運行。

（三）價格談判程序

尿毒癥透析價格談判程序主要包括談判準備、開局摸底、報價、磋商以及交易達成等幾個階段。其中，談判準備是基礎，決定著整個談判進程和預期目標的實現。在談判準備階段最重要的是建立談判組織，組成由醫療保險經辦機構負責人、尿毒癥患者、醫生、醫保研究專家學者等人員參加的透析價格談判委員會。醫療保險經辦機構負責人熟悉透析治療的價格信息；尿毒癥患者參與到價格談判中，可用他們的切身感受評價兩種治療方案的優劣，有助于收集到更準確的信息；從社會上遴選有責任心、有道德的透析治療專家，讓他們參與價格談判，有助于更全面反映各種治療方案的效果及風險控制的相關信息，以減少醫患之間的信息不對稱；醫保研究專家學者可以從藥物經濟學的角度，運用循證醫學的方法，評價每種治療方案的成本-效益，并且對醫保基金的平穩運行作出預測和評價，從而更加準確地制定談判目標。談判準備還包括透析治療成本-效益信息資料的廣泛收集和分析評價，制訂各種備選方案并進行可行性分析，擬定談判議程等。總之，制定價格談判程序不僅是先做什么后做什么的問題，而是與談判的實質內容和談判的成敗直接相關。

三、談判成功的決定性因素

成功的談判需要有充分的信息、談判團隊的素質和有利于實現醫保與醫療雙贏的合理目標等，但筆者以為，這些還不是決定性因素，決定性因素是開展團購的談判。團購是一種實力，團購的力量越大，對醫療服務提供方的吸引力也越強，越容易取得“性價比”較高的醫療服務效果。

壯大團購談判的實力，最重要的是做好統籌文章，包括推進城鄉統籌和市級統籌，使張開的五指形成拳頭。我國雖然基本實現全民醫保目標，但這個全民醫保在城鄉間即新農合與城鎮居民醫保間是分離的。制度的分設和管理的分割嚴重削弱了團購的實力。在提升統籌層次上，要積極推進市級統籌。多年來，實行縣級統籌的醫保經辦機構，普遍感到與醫療機構特別是三級醫院進行談判十分困難，許多三級醫院沒有與縣級經辦機構進行談判的意愿，用句通俗的話說，醫院根本沒有把縣級經辦機構放在眼里，因為縣級經辦機構團購能力太弱，這筆“買賣”做與不做對醫院來說無足輕重。前述長春市推行尿毒癥透析低起付線談判之所以能取得令人欣喜的效果，就是因為他們把全市1500多名尿毒癥參保患者集中起來與醫療機構進行談判，成為全市最大的、也是惟一的尿毒癥醫療服務購買集團。哪一家醫療機構如果不做這筆“買賣”，則意味著喪失尿毒癥透析治療這個惟一的需方市場，不僅直接影響醫院的經濟效益，而且還會直接影響這個病種治療技術在本院的發展。對此，醫院都有清醒的認識，這是促成談判一舉成功的決定性因素。

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