談判機制建立遲緩的原因解析

陳仰東

（大連理工大學 大連 116015）

談判機制建立遲緩的原因解析

陳仰東

（大連理工大學 大連 116015）

建立談判機制是“建機制”的重要內容。作者從市場經濟體制、政府改革、價格形成機制、文化背景、談判動因等方面全面分析了談判機制建立為什么遲緩的原因。

談判機制；遲緩；原因

中央關于深化醫藥衛生體制改革的指導意見指出，“積極探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用”。應當說，中央關于建立談判機制的要求是明確的。但為什么積極不起來，不像擴面征繳工作那樣，上級一號召就能立即行動起來？有人認為，主要原因是經辦機構不想談，不敢談。那經辦機構為什么不想談、不敢談呢？還有人認為，之所以談判機制沒有建立起來，是因為缺乏主體、規則、人才，不像國外醫保可與醫師協會談。作者認為，“三缺”是談不起來的表層原因。其實，即使像一些地方已經就醫療服務和藥品費用開展了談判，也還不能說已經成為一種機制。所謂機制的建立，是通過談判形成了醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。談判協商只是過程，制約費用才是結果，有過程而沒有需要的結果，就不能說已經成為一種機制。

談判協商既是一種市場機制，又是一種社會機制和政策工具。醫療保險談判雖然主要圍繞醫療服務和藥品費用展開，但絕不僅僅與價格有關。從政府定價走向經辦機構與醫療服務提供方商價，從按服務項目定價到或按病種、按人頭、按服務總量的一攬子打包價，其變革之深、變化之大可想而知。可以說，談判協商機制的建立過程，是政府價格管制轉變為政府調控與市場調節相結合的過程，是政府職能轉變的過程，是市場經濟體制成熟的過程。

在我國，談判機制的建立，有待于經辦機構和醫療機構這些談判主體自身改革的深化和對市場體制的適應程度，取決于整個社會體制機制對市場體制的適應程度。縱然，我國改革開放經歷了三十多年，但從社會體制轉軌而言，時間畢竟不長，市場機制的許多東西還不夠成熟，談判機制就是其一。

那么，談判協商機制建立遲緩的主要原因到底在哪里呢？作者認為，主要原因是：市場經濟體制不夠成熟、服務型政府建設不夠到位、價格形成機制不夠健全、談判協商文化不夠厚實和談判協商動因不夠給力。

一、市場經濟體制不夠成熟，習慣于靠政策、靠行政協調機制解決問題

在成熟完善的市場體制下，市場交易行為的實現離不開談判，小至零售市場交易雙方的討價還價，大至生產商和銷售商之間的價格談判乃至國際貿易的談判。應當承認，這方面我們已經取得長足進步，有不少堪稱經典的談判案例，可以說談判機制己經日臻成熟，這也充分表明了我國市場經濟體制改革取得了成效。但另一方面，又不得不承認，我國距離全面成熟的市場經濟體制改革目標的實現，還有一段路要走。主要體現在市場機制覆蓋的范圍過窄，僅囿于商品交換的市場。在社會管理領域和政府治理過程中，如何發揮市場機制作用，則表現得比較保守，思想不解放，路徑不清晰，方法不熟練，有待進一步拓展。醫療保險運行涉及政府治理、社會管理、商品交換等多個領域，涉及醫療服務提供方、藥品供應方和費用支付方等多方利益，我們習慣于靠政策，靠政府行政協調機制去協調彼此利益關系的機制和方法，對如何引入市場機制，發揮市場機制作用，通過平等談判平等協商的方法平衡協調彼此利益關系，則比較生疏，遠不如像使用行政協調機制那樣輕車熟路，這是向市場體制轉型過程中的一種不適應癥。表現在醫療保險運行中，經辦機構還不善于主動就醫療服務和藥品費用開展談判協商，并通過協商，在保證質量的前提下把費用降下來，通過建立分擔機制，控制過快增長的不合理費用。

二、服務型政府建設不夠到位，政府包得越多，談判機制越難建立

在建立市場經濟體制過程中，企業改革走在前，相對而言，政府改革滯后些。眾所周知，服務型政府建設正在推進，事業單位改革剛剛開始。受計劃經濟傳統慣力作用，政府包攬過多、政事不分、事業單位作為政府附屬物的現象還大量存在，政事不分的現象還大量存在，政府運作的基本模式還沒有完成從公共行政向公共管理的蛻變。應該通過市場或運用市場機制解決的問題，常常由政府越俎代庖或運用行政管制機制去解決。醫療服務費用就是一種，這是在服務型政府建成前難以完全避免的。特別是經辦機構與醫療機構，都以所謂事業單位出現在社會交際中，由于他們與政府有著說不清、割不斷的千絲萬縷關系，事業單位分類改革還在試行階段等多層原因，他們的行為很難分清是其自身所為還是背后政府所為，由政府作主是這些機構運作的常態化處事方式。其結果則是，經辦機構與醫療機構之間的談判往往轉換成政府部門之間的對話，最終又回到行政協調機制的老路上來。過多依賴政府和政府過度包攬是一個事物的兩面，從而形成了強勢政府的特征。從好的方面講，工作效率高，提高了執行力。從不利的方面講，民主協商差，弱化了包括談判機制在內的市場機制作用，社會公平規則受損，經濟效率低下。如果從社會機制的視角看，傳統政府管制也不利于社會民主協商機制的成長。總之，政府包得越多，談判機制越弱，服務型政府建設越不到位，談判機制越難建立。

三、價格形成機制不夠健全，談判機制不可能順利建立起來

價格是市場靈魂。市場經濟體制改革從價格改革開始。但目前醫藥價格特別是醫療服務價格形成機制不夠健全。主要表現在政府管制過細、過寬、過死。過細者，按一個個醫療服務項目定價，服務項目分類太細、重復，導致完成一個服務過程要重復收費。過寬者，既不區分營利性醫院與非營利性醫院的服務價格，又不區別基本醫療服務與非基本醫療服務的價格。過死者，完全政府管制，沒有市場調節余地。把政府指導價視作金科玉律，不僅消費者失去了選擇權，消費者代表也沒有參與權。在這種價格形成機制中，只有政府價格管制，沒有價格協商；只有政府和醫療服務藥品供應方代表，沒有參保人代表；只有政府行政機制作用，沒有市場機制作用。要把談判協商機制建立起來，必須從改革醫藥價格形成機制入手，走政府調控與市場調節結合之路，給消費者以話語權，充分發揮第三方在市場調節中的獨特作用。不解決好醫療保險運行中的價格形成機制問題，談判機制不可能順利建立起來。

四、談判協商文化不夠厚實，缺乏植根于民族歷史文化傳統中的談判協商文化基因

中國有重農抑商歧視商人的文化傳統。漫長的封建社會阻礙了商品經濟發展，與商品經濟相伴的談判協商文化也比較薄弱。商人談判求的是利，與儒家傳統價值觀有較大距離。儒家重道德，視商業談判為術，而非道，是商場中的一種伎倆。這是在經濟領域。在政治領域里更沒有談判協商文化的地位。五千年封建王朝統治，造就皇帝一言九鼎、金口玉言的專制文化，國事沒得商量，臣民只能服從。西方不同，資產階級標謗自由平等，為營造平等協商、平等談判打造新的社會文化環境，至今像德國、法國為什么合作伙伴機制盛行，談判協商機制充斥各個領域，在政治、經濟、社會管理中發揮獨特作用，包括在社會保險管理中，歐洲各國普遍實行由雇主雇員組成的合作自治機構管理，原因就在于此。在我國，開放以后雖然也強調貫徹國際勞工組織的政府、雇主、雇員三方協商原則，但考察實踐可見，在工資集體協商中，在企業年金談判中，如果沒有政府執政力的強大助推，談判協商的力量仍然是多么軟弱，在私營企業里真正由雇主與雇員通過民主協商達成協議的實在少得可憐。一方面，故然雇員組織的力量不夠強大，即工會有待加強；另一方面，確實缺乏植根于民族歷史文化傳統中的談判協商文化基因，這是不能忽視的談判協商機制建立遲緩的重要根源。

五、談判協商動因不夠給力，談判主體因缺乏利益驅動而少有談判激情

談判協商要成為一種機制發揮作用，參與談判協商的主體必須具有給力的動因。一般而言，商業談判的動因在利。從經辦機構來看，經辦機構理論上代表參保人，組織體系則是政府系列。通過談判協商購買價廉物美的服務和藥品，降低制度運行成本，贏得參保人滿意，是經辦機構的道義責任。但由于經辦的壟斷性、分散化，由于與財政捆綁得太緊，由于參保人對委托人參與談判缺乏機制體制的約束，由于對醫保制度運行績效缺乏制度化考核，缺乏考核結果與管理者利益掛鉤，經辦機構參與談判協商的積極性并不高，對談判協商的結果并無更大壓力。他們參與協商是迫于行政壓力而非利益驅動，這也是一切公共部門效率低下的共同根源。從醫療服務提供方看，與國外不同，我國的醫生不是獨立的談判對手，醫生是醫院人，左右醫生行為的不是保險方，而是依賴他們創收的醫院，所以經辦機構只能與醫院進行談判。醫院的情況苦樂不均，起著標桿作用的中心醫院在當地處于壟斷地位，不可能取消其定點資格，在醫療資源缺少的地區尤其如此，他們缺乏通過談判協商尋求更廣闊服務市場的激情，對品牌的追求也放在醫療技術上而非費用上。加上廢除藥品加成政策以后補償政策不落實，公立醫院在改革之中，醫療機構經濟責任不明確，創收仍是醫療機構最現實的選擇，企圖通過談判制約醫療服務費用的難度很大。能積極參與談判的要數藥品供應商，他們最關心的是進“基本目錄”，至于價格，反正買的沒有賣的精，他們并無太大壓力。再說，目前藥品價格決定機制仍由政府定價，在政府管制過多未完全退出之前，談判多此一舉。已占領市場的藥品價格要真正降下來很難，他們可以改頭換面變相漲價。由于藥品生產研發、銷售成本的復雜性和機密性，經辦機構信息不對稱，在價格談判中多處于被動地位。藥品供應商積極的是形式，重視的是過程，而非談判結果。因為，目前情況下主導談判的經辦機構不可能真正撼動企業的價格預期。

綜上分析，談判機制建立是個艱難過程，要做大量工作，需要從長計議。因此不能急，太急了會使談判形式化、行政化。也不能等，靠等是等不來機制的。正確的態度是積極探索。當前最迫切的是需要國家制定談判規則，對談判指導思想、主體、形式、內容、結果執行、僵局調解等作出規定，核心是授權經辦機構，鼓勵和支持進行探索，通過談判制約醫療費用。關于談判內容，不設禁區，什么都可以談，是政府指導價的，可以在指導價下談，討論可否再降低價格。是市場調節價的，更應該談。對經辦機構而言，談判重點是醫療服務費用和績效。就費用來說，可以談服務項目收費標準，也可以談病種收費標準，還可以談醫療機構年度服務總量和費用總額，但都別忘了服務績效。醫療服務談判可由統籌區醫保經辦機構主導，吸納相關專家參加，并將談判結果載入雙方簽訂的服務協議。政府的責任則是制定規則和監督。

[1]曉前.談判：一靠實力二靠能力[J].中國醫療保險,2010(23)8:5.

[2]海韻.醫療保險談判機制要買方主導[J].中國醫療保險,2010(23)8:12-14.

Analysis the Reasons Why the Stagnant for the Establishment of Negotiation Mechanism

Yangdong Chen (Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

Establish a negotiating mechanism is the important content of “build mechanism”.The author from the market economic system, government reform, the price formation mechanism, cultural background, motivation and other aspects of the negotiation mechanism for the establishment of a comprehensive analysis of the reasons why the stagnant.

mechanism, negotiation mechanism, reason

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)09-12-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.09.4

2011-9-2

陳仰東，大連理工大學教授，主要研究方向：社會保障。