醫保支付制度改革專家論道

文/本刊記者

醫保支付制度改革專家論道

文/本刊記者

醫療保險支付制度關系著醫療保險制度改革的成敗和可持續發展，關系著醫藥衛生體制改革的大局。醫療保險之所以被稱為世界性難題，難就難在支付制度上。因此，加強支付制度改革的研究既是醫療保險制度改革的重點，又是難點。抓住重點，突破難點，是建設公正和諧醫保制度的要求。

一、 醫保支付制度改革的重要性與迫切性

醫保支付制度是實現醫保基金“以收定支，收支平衡，略有結余”的總抓手，是合理掌控基金流向、流量、流速的總閘門，是發揮基金的保障、調節、平衡、發展四大功能的“牛鼻子”，還是“三醫聯動”的助推器和醫保發揮監督制約作用的主要手段。認真研究并著力抓好醫保支付制度改革這個“牛鼻子”，管好這個總閘門，不但能實現基金收支平衡、略有結余這個財務目標，而且能夠充分發揮醫保基金保障基本、調節運行、平衡利益、促進醫保和醫療事業共同發展的功能作用。

（一）醫療費用的大幅快速上漲對支付制度改革提出了迫切要求

老百姓盼醫保，盼的不是制度招牌，而是保障基本醫療需求的實惠。統計顯示，2010年，全國醫保基金為每個住院患者次均支付費用5648元，較上年增加516元，增幅為10.1%，但患者個人比上年還多支付了267元。在基層調查中，居民反映，過去沒有醫保（新農合）時，看一次病只花幾元、十幾元，現在動輒幾十元，甚至一二百元。雖然可以報銷一部分，但自己掏錢反而比過去多了。其實，醫保基金支出和個人負擔加重的“雙增”情況不僅表現在2010年，而是持續多年大幅上漲。從2006年—2010年的5年間，職工醫保次均住院費用共上漲2085元，漲幅達32.9%；次均住院基金支出共上漲1531元，漲幅達37.2%；次均住院個人負擔上漲554元，漲幅達25.1%。“看病貴”不僅增加了基金支出，而且依然是老百姓個人的一項沉重負擔，改革醫保支付制度勢在必行。

（二）醫藥衛生體制改革的現狀要求大力推進醫保支付制度改革

其中，“一實四虛”和“三強一弱”是集中表現。“一實四虛”，即醫保高歌猛進，扎實前行，而基本藥物、基本服務、基層機構和公立醫院改革步履維艱，“只聞樓梯聲，不見人下來”；“三醫聯動”實際上是“散而不動”甚至“散而亂動”；“三強一弱”，即保障需求大釋放、服務成本大提升、老齡化大提速，而籌資盡管也有增加，但卻難以抵擋“三強”之勢；福利陷阱也是一個亟待引起高度警惕的問題，利益多元與矛盾（責任）集中，利益訴求由參保權益向公平轉變，而公平又常常被誤讀為花錢（基金）上的人人有份、不分大病小病的全覆蓋，甚至保障水平上的全民免費醫療，泛福利化大有泛濫之勢。現實的情況是：成本與需求輪動上升，支出跟不上需求，“提待”消化不了費用增長的負擔；籌資跟不上支出，基金增量化解不了衛生資源結構失衡的矛盾，相當長時間內中國醫保不是結余過多，而是儲備不足，醫保事業的發展隱憂重重。

（三）支付制度改革本身也亟待理清思路，明確目標

目前，支付制度改革已經形成基本共識，主要表現在以下四點：一是支付方式從按服務項目付費單一方式轉變為按服務單元付費、按病種付費、總額預付、按人頭付費和混合支付方式付費等多種方式；二是不同支付方式各有利弊，對醫療服務數量、質量和服務效率產生不同的影響，其優勢和劣勢也不盡相同；三是支付制度改革要取得成功必須具備一定的實施條件；四是從后付制轉向預付制，以家庭責任醫生為基礎的按人頭付費是未來醫保支付制度改革的國際趨勢。在形成上述基本共識的同時，也存在著一些認識的誤區：一是在按服務項目付費、按服務單元付費、按病種付費、總額預付、按人頭付費中，認為越往后越好，越往后控費力度越強、管理越簡單；二是把一種方式代替另一種方式作為檢驗支付制度改革的標志和目的，一聽說在支付方式中還保留按服務項目付費就認為沒有改革，一聽說實行了總額預付或其他支付方式就說好，表現出對支付制度改革的要領不甚明確，把改革的要求和措施當成了改革目標，忽視了績效。

（四）醫保支付制度改革也是全球性醫療體制改革的主流趨勢

外國的醫療服務提供方也存在過度醫療、過度檢查等不合理現象，欺詐騙保等違規行為同樣多有發生。為此，各國都注重醫保支付制度改革，并成為許多國家醫保制度和衛生體制改革的核心。改革的直接目標是實現基金平衡與有效使用，讓醫保支付標準和水平、患者自付水平更具有可控性和可預見性，實現資源的有效配置。改革的趨勢也是由后付制向預付制、單一支付方式向混合支付方式、有針對性地加強監管和考核轉變，按病種或疾病診斷分組（DRGs）付費是住院患者支付方式的發展方向。

二、支付制度改革的主要任務、目標和路徑

推進支付制度改革的主要任務和目標，就是要建立和完善醫保經辦機構與醫療機構的談判協商機制與風險共擔機制，逐步形成與基本醫療保險制度發展相適應，激勵與約束并重的、系統完整的醫療保險支付制度。實現這個目標，就要著眼于制度建設和機制創新。在對醫療服務合理分類的基礎上，抓住總額預算、支付方式和結算辦法三個環節，逐步形成系統完整的醫療保險支付的制度體系和談判博弈機制。

（一）構建以醫保基金為主導的醫藥衛生資源配置機制

當前醫療保險面臨的最大問題和最大挑戰是衛生資源配置失衡和配置失靈。由此，構建以醫保基金為主導的醫藥衛生資源配置機制，是醫療保障發展戰略的核心命題。一是要確立醫療保障是資源的理念。明確醫保資源是有限的，資源是需要配置的，資源配置是受利益機制引導的。醫保資源的有限性，要求我們充分發揮其保障效益的最優化和基金效率的最大化；醫保資源的配置屬性，要求付費者搭建醫保資源與醫藥資源配置平臺，由替參保人支付服務轉向代表參保人購買服務；資源配置中的利益引導機制，要求醫療服務購買者樹立資源配置與成本控制的運營理念，購買服務重在調節資源，基金管理重在控制成本。二是要把握兩個根本問題：（1）醫藥資源的配置是以政府投入為主還是以市場調節（服務提供）為主，是供給主導還是需求主導，是分配還是購買；（2）構建醫療保障持續發展的動力機制是靠籌資為主還是靠提升績效為主。三是實現醫療保障資源戰略目標要推進城鄉、區域統籌，提升基金功能；促進團購，引入談判機制，完善付費制度；強化預算，建立基金運營的績效激勵機制，即將支出預算引入服務管理，將收支預算引入區域共濟，將預算作為基金運營與服務管理的基本工具，貫穿于就醫、付費和績效考核的全過程。

（二）將控費工作由醫保機構轉移給醫療機構

要建立“超支自理、結余歸己”的付費機制，激勵醫療服務提供方主動控費。醫保機構不需要檢查每一個病例的費用，其工作重心是監督醫療服務質量，即把一個病種的住院患者群體或按人頭付費的門診就醫群體搞定，使他們獲得“性價比”較高的醫療服務。

（三）在社區衛生服務中發揮“團購”優勢

一是要認清團購在支付制度中的作用。在國外，團購被稱為戰略性購買，決定全局的策略才能稱得上戰略，可見團購何等重要。所以，經辦機構由“結賬者”向“團購者”轉變，不是工作方法問題，而是牽動全局的戰略之舉。二是分清一體化團購與非一體化團購兩種模式。一體化購買是指對收費的和非收費的全套基本衛生保健服務進行集團性購買，在國外一般由衛生行政部門統管，其前提是衛生行政部門必須與公立醫療機構脫離行政隸屬關系，即管辦分開；非一體化團購是指基本醫療服務由醫保機構購買，公共衛生服務由衛生行政部門購買，我國實行的是非一體化購買。三是要明確社區衛生服務的團購目標：注重公平性，讓所有參保者不會因為經濟因素而不去看病；注重可及性，讓所有參保者能在合適的醫療機構看病；注重效益性，讓所有參保者減少不必要的住院服務；注重綜合性，讓所有參保者享受到“六位一體”的保健服務。四是建立競爭性守門人制度。不應局限于現有的社區衛生服務機構，一、二級小醫院、大中型醫院設在社區的門診部都可以成為定點機構，公立的和民營的要一視同仁。五是推行社區服務多元付費方式的組合。實行按人頭付費（適用于大多數普通門診服務）為主，按項目（適用于費用較高的個例）、按病種（適用于診斷和服務路徑明確的慢性病管理）付費為輔和醫務人員底薪制。六是控制不合理轉診。由守門人負責醫療資源的配置，這才是守門人制度的含義所在。

（四）建立醫療服務監測體系

監測體系的功能包括監測供方績效和服務質量；監測指標的選擇要遵循易得性、可靠性、客觀性原則；監測指標的使用目的是在供方之間建立經濟激勵機制，將其經濟收入與績效聯系起來；績效支付制度只是一個補充，使用方法是建立績效公示制度，在供方之間形成聲譽激勵機制，其效果往往比績效支付制度本身更明顯；績效獎懲指標不宜高頻率使用，一般按年度使用，但獎懲措施的公示可以適當提高頻率，以提醒供方提高績效。

（五）正確處理支付制度改革與臨床路徑的關系

衛生系統臨床路徑的試點推行，對正在推進的醫保付費改革既是機遇，又是挑戰。臨床路徑的價值取向在于使醫療服務更安全、更有效，而醫保的價值取向在于更經濟、更適宜。科學合理的臨床路徑可以起到促進規范、保障服務的作用，成為醫保監管的抓手。但是，相對于按項目付費，臨床路徑具有隱蔽性，監管難度更大。因此，醫保經辦機構既要把臨床路徑試點作為支付制度改革的機遇，又要關注臨床路徑所規定的服務項目對合理控費和服務質量帶來的影響，使支付制度改革與臨床路徑實施在良性互動中實現互促互贏，共同發展。

（六）建立以質量為核心的醫院內部控制指標體系

醫療服務質量是支付制度改革的重要目標。正確處理質量與費用的關系，一是要堅持以病人為中心，待患者如親人，規范診療行為，合理控制費用；二是醫院要建立完備的質量控制指標體系，強調科主任責任制，調動醫務人員的主動性和積極性，并引入ISO9000質量管理體系；三是要正確處理醫療質量、新技術與費用的關系，新技術具有保障病人安全、醫療損傷最小、療效最短（如平均住院日縮短）、療效好等特點，運用新技術并不意味著單純大幅抬高醫療費用。這幾條是北京協和醫院在北京三甲醫院中創造“平均住院日、歷年次均住院費用最低”佳績的真經。

（七）探索試行按疾病診斷組（DRGs）付費

分組的必要性是由住院服務提供者的類型不一、住院病人的疾病種類不一決定的。分組的原則包括按醫院類型分組和按病種分組。按病種分組，包括按科室分組付費，這是一種粗糙型的按病種付費，而按疾病診斷組（DRGs）付費，是最為精細化的按病種付費。北京市經過7年的周密準備，已從10月1日在6家A類定點醫院啟動按疾病診斷組（DRGs）付費試點。試點目標：醫院收入不減，患者負擔減輕，醫保基金可控，實現多方共贏。

為實現這一目標，北京市確定了以下試點原則和路徑：一是試點醫院的選擇條件是醫療費用支出處于三級綜合醫院平均水平。二是試點病組的選擇原則是組內差異小、病例數量相對集中、易于操作的疾病組。三是按照承認現狀、多方共贏的思路，對DRGs的醫療費用支付實行定額管理，定額標準以上年同一病組的社會平均價格作為支付標準。四是病種分組費用由參保人員和醫保基金支付。參保人員實際醫療費用超過定額標準的，定額標準與參保人員所支付費用的差額部分由醫保基金支付。五是將分組情況和支付標準下發到試點醫院，讓醫院提出問題和意見，在此基礎上就支付范圍和標準進行談判，取得一致意見后，由市醫保中心與試點醫院簽訂《北京市醫療保險病種分組（DRGs）定額付費試點服務協議書》。北京市的DRGs嘗試，堪稱我國第一個“吃螃蟹”的城市，如能實現既定試點目標，將對全國的醫保付費改革提供一條嶄新的路徑借鑒。

（八）經辦機構需要深化自身改革

在轉變管理理念、管理體制和管理方式的基礎上，走法人化、專業化、職業化的道路。這樣才能提升經辦機構的團購能力、對醫療服務提供方的監管和制約能力，激發管住管好總閘門的內生動力。

三、醫保支付制度改革是一個長期的過程

醫療服務的特殊性，決定了醫保制度的建立必然要設計相應的支付制度，各國都不例外。由于時間的推移、基金管理要求的變化和衛生政策的調整，以及經濟社會的發展等，醫保支付制度改革將是醫保制度改革和經辦管理能力建設的一個永恒主題。在醫保制度的建設進程中，從理論到實踐都是不斷發展的，肯定會遇到許多新情況、新問題，原來建立的制度體系肯定會出現某些不相適應的方面或因素，這就決定了改革不可能一勞永逸。因此，醫保支付制度改革要根據具體管理資源、管理水平和醫療機構診療管理基礎，合理選擇支付方式和結算辦法，制定服務規范和質量保障措施，為不斷完善支付制度提供有價值的實踐經驗和政策調整依據。

目前，醫療系統出現的一些新情況已經現實地擺在經辦機構面前：如何處理社區衛生服務機構收支兩條線管理與醫保支付制度改革所要求的建立激勵與約束并重、風險共擔機制的關系；如何處理“自費比”與多樣化需求、多層次服務、多元化辦醫之間的關系，等等。諸如此類的問題，今后還會不斷出現，這就決定了支付制度改革必然是一個不斷博弈的長期過程。

（根據本社2011年編委會暨醫療保險支付制度改革論壇專家演講整理）