支付方式改革的兩類陷阱

梁 鴻（復旦大學社會發展與公共政策學院 上海 200433）

支付方式改革是當前中國醫療保障制度改革與完善的重點之一，其重要性不言而喻。各地進行積極而有益的探索，并取得顯著成效。然而，在實踐過程中，有些地區陷入了改革的陷阱，面臨發展的困境。

支付方式改革主要有兩類陷阱。

陷阱一：“為支付方式改革而改革”

將改革的要求和措施視為改革目標，從而迷失了支付方式改革的政策目標和方向。其陷入陷阱的根本原因在于將支付方式改革的政策工具選擇問題混淆為支付方式改革的政策目標問題。

其緣由一：支付方式改革是新醫改的要求，把要求當作了目標。新醫改明確要求要實行DRG 和按人頭預付等方式的支付方式改革。從而陷入把要求當作改革目標，忽略了對醫保制度發展規律和方向的認知和把握，醫療保障改革的目標是促進社會公平、滿足群眾需求、改進制度效率，實現協調和可持續發展。出現了為改革而改革，導致政治的“庸俗化”。

其緣由二：將支付方式改革的演變發展趨勢等同于醫療保障完善和發展規律。支付方式改革目前國內外已經開展了許多研究，基本形成了四點共識。第一，目前國際上比較通用的醫保支付方式主要包括按服務項目付費、按服務單元付費、按人頭付費、按病種付費、總額預付以及混合支付方式付費。醫保支付方式改革研究也主要是圍繞著如何完善這幾種支付方式來展開。第二，不同支付方式各有利弊，對醫療服務數量、服務質量和服務效率產生了不同的影響。其目標不同、發展歷程不同，其優勢和劣勢也不盡相同。第三，各種支付方式改革要取得成功都必須具備一定的實施條件。第四，從國際經驗來看，西方發達國家大多已經從醫保支付方向的后付制轉向了預付制。以家庭責任醫生為基礎的按人頭付費是未來醫保支付方式改革的國際趨勢。但是，在實踐過程中，我們過多地關注了第四點，而忽略了前三點，以致于我們把這種政策工具演變當作發展的規律，出現了認為按人頭預付是好的、按項目付費是不好的這種簡單對應的認識誤區。

事實上，支付方式政策工具的演變是隨著社會經濟發展，不同階段的醫療保障制度所面臨的主要形勢而不斷發展的，其本身并不是政策目標和方向，而是為了達到政策目標而產生的一種新的不斷改進的政策工具。

按服務項目付費，是醫療保障最早使用、使用時間最長、使用國家和范圍最廣的一種支付方式，其關鍵點在于能有效地激勵供給，保障服務利用。上世紀80年代后，西方國家普遍陷入“福利危機”，醫療費用的急劇增長成為醫保的首要問題。于是，出現按服務單元付費，其關鍵點在于通過市場競爭機制來控制費用。但是，由于醫療機構級別差異、疾病構成差異等，導致了服務單元如何定價變為難題。于是，又出現按病種付費，但是，按病種付費由于疾病的復雜性和治療方式的多樣性，使得什么是合理成本、什么是合理支付變得困難。于是，又出現了總額預付，其關鍵點在于通過“利益內部均衡化”來得到合理醫療和合理支付。但是，這種以醫療為核心的支付方式，始終無法解決有限的健康資源最大程度滿足健康需求問題。于是，又出現了按人頭預付，其關鍵點在于通過“利益內在化”來實現早發現、早干預、早治療。

綜上所述，第一，一個完整系統的政策工具的選擇，應該是依據政策目標的選擇，或者是為了保證達到政策目標所選擇政策工具的作用機理和運行機制的合理性和科學性，同時還需要考慮保證政策工具效用的評估和監管。第二，政策工具的演進不等同于醫保發展規律和方向，是保證醫療保險制度按規律發展的工具。第三，政策工具的選擇不等同于政策結果，沒有好與壞之分，只有選擇的合適不合適，現實不現實之分。按人頭預付如果在一個不適合、不現實的環境中使用，其導出的結果很可能是不理想、不好的結果。就好比導彈是先進的，但用導彈來打蚊子，合適嗎，現實嗎？

基于中國不同保障類型、不同發展階段、不同發展水平的現狀，就總體而言，支付方式的改革需要因地制宜、漸進式地推進。今天，應該是實施混合型支付方式。

陷阱二：“有了臨床路徑，管理就簡單了”

臨床路徑的建立，對完善當前中國醫療保障制度即是一種機遇，更是一種挑戰。不同的支付方式對臨床路徑的依賴程度是不一樣的，越是往后對臨床路徑依賴越強。因為，越是利益的內在化，越是需要外在、規范的制度來加以控制。不同支付方式，對臨床路徑監管專業化要求越高，監管的難度也越大。

因為臨床路徑在一定程度上，我們可以把它理解為一種技術工作工具，這種工具是來保障醫療行為的規范性和合理性，保障醫療技術水平和醫療質量。正是因為這種認識，所以人們誤以為有了臨床路徑，醫療保險管理就簡單了。想法很簡單，有了臨床路徑，只有對照臨床路徑就可以了。事實上，人們忽視了一個最基本的問題，臨床路徑不僅是一種技術工具，它還是制約醫療機構和醫保部門供保雙方的關于服務與質量的契約合同。由于供保雙方的利益點和價值取向的不同，從而導致供保雙方在臨床路徑的制定過程中，會產生嚴重分歧。從某種意義上講，臨床路徑制定過程是供保雙方的利益博弈過程。

究其緣由，雖然安全、有效、經濟、適宜是供保雙方的價值共識，也是供保雙方談判的基礎。但是，由于醫療機構和醫療保險部門各自地位、功能、作用的差異，因此，在基本醫療的四要素的排序上，有著很大的差異。由于醫療往往是一種針對個體的行為，因此，醫療機構一般都關注安全、有效，而忽視經濟、適宜。而醫療保險是一種針對群體的行為，因此醫療保險部門在安全、有效的前提下，更加關注經濟、適宜的原則。正是因為這種價值取向的差異性，導致醫療機構和醫保部門在行為上產生很大差異性。由于醫療服務具有探索性醫療和排除性診斷等醫療服務特點，因此，醫療機構為了更安全、更有效，往往會把臨床路徑做得大而全。而從經濟適宜的原則去判斷，顯然是降低了資源配置和使用效率。更有甚者，有些醫療機構和醫生為了規避醫療風險和醫療責任，也會擴大臨床路徑。這些矛盾和沖突，從專業技術角度而言，都是合理的。但是，從醫療保險制度功效而言，是不必要的。歸根到底，其矛盾的糾結在于醫療滿足的個體利益為大，而醫療保險強調的是滿足群體利益為大。

此外，有了臨床路徑，也并不意味著質量控制就已經完成。因為醫療的復雜性和差異性，一般而言，一個好的臨床路徑能夠規范60%-70%已經相當不錯了，意味著30%-40%是臨床路徑以外的。醫保如何監管，如何迅速反應，都將是一個巨大挑戰。進一步講，過去按項目付費，其服務質量和醫療違規發現，要比按人頭預付容易得多。因為，前者是以顯性方式來表現，所以我們很容易察覺。后者往往是以隱性的方式來表現，一般不容易發現。而一旦表現出來，問題已經變得很嚴重了。因此，要實行按人頭預付等支付方式的改革，建立起一支強大的高素質、專業化的醫保監管隊伍，是必要的基礎和條件之一。