門診統籌穩健運行離不開保基本

文/胡大洋 馬 榮

以參保人員大病得到基本保障為前提，在基層社區醫療保險服務平臺和社區醫療衛生服務平臺都比較健全的基礎上，從當地實際情況出發，認真考量基金的支付能力和管理能力，有條件、有限度地審慎推進門診統籌。

中央新醫改文件提出：“堅持廣覆蓋、保基本、可持續的原則，從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障水平。”這里的“起步”與“逐步”，看起來是個節奏問題，實際上是堅持保基本方針的兩個關鍵點。只有堅持保障大病這個起步的重點，并逐步向門診小病延伸，門診統籌才能穩健運行。

一、江蘇省門診統籌實踐情況

從2009年開始，我省積極探索基本醫療保險門診統籌。省人力資源社會保障廳先后出臺專門文件，對逐步開展普通門診醫療費用統籌工作提出了指導性意見。76個城鎮居民醫保統籌地區中有64個統籌地區同時兼顧了普通門診，其中54個地區實行了普通門診醫療費用統籌。南京、無錫、泰州、蘇州、揚州等地積極拓展職工醫保個人賬戶功能，已有54個統籌地區實行職工醫保門診統籌。現以蘇州、鎮江、泰州市為例，分析門診統籌穩健運行的軌跡。

蘇州市于2006年開始調整居民醫保政策，設立普通門診待遇，規定600元以內的門診醫療費用，基金結付50%。同時，對門診實行約定管理，積極引導社區醫療資源的綜合利用和合理配置。一是居民門診實行社區首診。按照就近原則自愿選擇一家社區衛生服務站簽訂協議，享受免費掛號、體檢、健康咨詢、健康指導、預約上門服務和下浮10%藥品價格等優惠。二是建立轉診制度。社區衛生服務站與市級醫院建立轉診制度，居民因病情需要到上級醫院做門診治療，由社區衛生服務站為其辦理轉診手續。需要住院治療的，由社區衛生服務站負責聯系上級醫院，在病人出院后再為其提供康復指導。三是開展免費體檢和健康指導。社區衛生服務站每年免費為簽約居民提供健康體檢一次，并為其建立健康及病歷檔案，還要為老年居民提供健康咨詢、疾病預防、健康指導、老年保健等人性化的服務。四是加強考核，規范醫療行為。落實獎懲制度，在社區衛生服務中引入競爭淘汰機制，居民每年都可自愿更換簽約社區，以此督促社區衛生服務機構做好醫療服務工作。

鎮江市從2004年率先實施居民基本醫療保險制度并啟動門診統籌。一是堅持保障適度，穩步提高門診補償標準。2004年起步時，定點社區衛生服務機構優惠減免15%，全年基金最高補償3萬元；2006年基金最高補償提高到5萬元；2007年改為由居民醫保基金直接補償20%，全年基金最高補償提高到10萬元；2008年基金補償提高到40%，全年基金最高補償提高到15萬元，腎透析、治療癌癥的門診醫療費用由居民醫保基金補償50%。二是以“醫療保險與社區衛生服務相結合”為突破，將一般常見病、多發病人由醫院向社區衛生服務機構轉移，進一步減少居民醫療支出。規定凡經衛生行政部門批準設立的社區衛生服務機構，全部納入醫療保險定點。三是完善按人頭付費指標。對社區衛生機構發生的門診費用，按一定額度和實際定點人頭數進行補償，定點人頭數越多，得到的補償越多，從而激勵社區衛生服務機構主動參與醫保工作，打造社區衛生機構主動動員參保的動力機制；根據所有社區衛生服務機構年度發生的藥品總費用和總就診人頭數得出人頭平均費，依據各社區機構實際就診人頭數，確定每個社區衛生服務機構的補貼額度；對社區衛生服務機構執行藥品零差率進行補貼，既避免亂開藥、大處方現象，又克服“以藥養醫”的弊端，形成社區衛生服務機構從“賣藥”向“賣服務”轉變的新機制。

泰州市從2009年開始探索基本醫療保險門診統籌，目前市區共有14.5萬名參保人員參加門診統籌。截至2010年底，有3.6萬人次發生門診費用，統籌基金支出527萬元，支付比例為30%。群眾得到實惠，基金運作良好。主要有以下幾個特點：一是體現公平性。門診統籌政策將城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險參保人員納入共同的待遇范圍，實行同等的待遇標準。職工基本醫療保險參保人員由統籌基金按每人每年52元、個人賬戶按每人每年48元計提門診統籌費用，居民按每人每年100元從統籌基金中提取。二是堅持社區首診制。參保人員就近選擇一家社區衛生服務中心作為約定定點醫療機構，在約定社區衛生服務中心發生的門診醫療費用，每次起付標準為50元，起付標準以上門診統籌基金支付30%，年最高支付額為500元。三是實行按人頭付費的結算辦法。醫保經辦機構與定點社區衛生服務中心實行“定點人頭、總額預算、考核結算”。

三市的共同特點是：都實行社區首診和雙向轉診制，并建立競爭淘汰機制，發揮社區守門人的作用；都堅持保障適度、由低逐步提高的保障水平；都以付費改革作為推進社區門診統籌的動力。這是三市門診統籌保持穩健運行的重要因素所在。

二、需要把握的幾個關系

（一）門診統籌與保基本的關系

《社會保險法》在總則中規定：“社會保險制度堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針”。它與中央提出的“保基本，強基層，建機制”的深化醫改的方針相呼應、相契合，構成了中國醫療保障事業發展必須長期堅持的基本方針。保基本是這個方針的核心要義和中心環節。門診統籌既有門診就診頻率高、可控性差、管理難度大的問題，也有引導合理就醫流向、減少小病大治和基金支出的積極作用。堅持保基本的方針，就是要揚長避短，以參保人員大病得到基本保障為前提，在基層社區醫療保險服務平臺和社區醫療衛生服務平臺都比較健全的基礎上，從當地實際情況出發，認真考量基金的支付能力和管理能力，有條件、有限度地審慎推進門診統籌。

（二）門診統籌與社區守門人的關系

社區衛生服務是在政府領導、社區參與、上級衛生機構指導下，以基層衛生機構為主體的有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務。門診統籌與社區就醫相結合，一方面，可以為參保人員就近診治一般常見病、多發病、慢性病提供方便，合理利用醫療衛生資源，并通過健康教育、預防保健，增進健康，減少發病，降低成本，符合“保基本”原則；另一方面，通過推行門診統籌，利用醫療保險的定點就醫政策和報銷比例差別，把當前主要發生在醫院和藥店的普通門診醫療費定向引入社區，可以為社區醫療機構注入大量資金，從而促進其快速發展。然而，我國目前醫療服務提供仍然是倒三角結構，即大部分醫療資源集中在大型醫院，而社區和基層衛生服務機構總體上存在著“服務質量低、服務環境差”等問題，使得人們對其缺乏信心。因而，提升社區衛生服務質量，提高參保人員對社區衛生服務的信任度，是解決門診統籌與社區衛生服務銜接不暢的關鍵所在。

（三）門診統籌與結算辦法改革的關系

目前我省大部分地區的門診統籌均采用按人頭付費的結算辦法，醫保部門按社區醫療機構定點人數包干支付門診統籌基金。這種機制將從根本上革除醫療機構通過提供過度服務來增加收入的痼疾，迫使其通過加強健康教育和管理減少疾病發生，節省包干基金，通過提高醫療質量、改進服務來吸引參保人定點，從而增加包干基金總量。這種“用腳投票”的機制可以有效地提高社區衛生機構的效率，使其成為保障參保人初級醫療和健康管理的“守門人”。但需要注意的是，實行定點社區就醫和按人頭付費，定點社區衛生機構并不必然選擇通過提高醫療服務效率、合理控制成本來獲益，也有可能減少醫療服務，降低醫療質量。因此，加強監管仍然不可放松。

（四）門診統籌與基金運行的關系

建立醫療保險門診統籌制度有利于在一定范圍內實現基金的統籌使用，均衡醫療費用負擔，分散醫療風險。然而在實際運行中，門診統籌基金整體上面臨著“使用過度”的情況，參保居民對門診的利用率不斷提高。此外，由于誘導需求，導致不合理醫藥費的增長，加大了基金支出。因此，在對門診醫療服務項目不加以必要限制、經辦機構也無力進行充分監管的情況下，必然會造成醫保基金面臨不可控制的支付風險。

三、值得研究的難點問題

城鎮居民醫療保險門診統籌是一個新事物，在實施中難免會遇到這樣那樣的問題。基于我省前一階段的試點情況，有幾個難點問題需要深入研討。

（一）如何合理確定支付標準

近年來，基本醫療保險基金累計結余成為人們關注的一個熱點問題。一個普遍性的傾向是認為基金結余過多，并且圍繞解決“多”的問題紛紛采取相應措施。但是，從總體上看，雖然醫療保險基金有一定結余，但在地區分布結構上則隱藏著很多矛盾。以我省為例，截至今年2 季度，城鎮居民基本醫療保險基金總收入10.8億元，總支出13.19億元，滾存結余19.66億元，當期結余為-2.39億元，結余率為-22.17%，城鎮居民基本醫療保險共有48個地區當期出現赤字，當期赤字總金額為43091萬元。因此，居民醫保基金累計結余并不大，相當一部分地區已出現赤字。如果一味地擴大醫療保險門診支付范圍、提高門診待遇水平，基金將難以承受。

（二）如何規避道德風險

門診醫療具有就診量大和沒有住院醫療入院指證等控制指標的特點。如果門診統籌制度設計的門檻過低，容易形成門診消費中的道德風險。一方面，參保人員因享受待遇的限制性條件不高，極易刺激醫療需求的釋放，同時因管理能力不足，也很難控制不正常的門診消費行為；另一方面，醫療機構為追求利益而誘導過度消費。因此，如何抑制參保者和醫療機構雙重的道德風險，是門診統籌亟需解決的難題。

（三）如何應對經辦能力不足

由于門診醫療不確定性因素多，合理檢查、合理治療、合理用藥很難有個確切的衡量標準。當前，擺在經辦機構面前的一個突出矛盾，就是經辦能力與醫療保險事業快速發展的不相適應。它不僅表現在經辦人員與服務對象的比例嚴重失調上，還在于信息化管理水平不高、專業管理人員匱乏、費用控制經驗不足等方面。因此，合理控制門診醫療費用對于醫保經辦能力是一個嚴峻的考驗。

（四）職工醫保、居民醫保門診統籌是否同步推進

居民醫保門診統籌有中央政策的支持，而職工醫保目前的政策仍然是統賬結合，門診保障采用個人賬戶方式。但個人賬戶屬于個人所有，缺乏社會互助共濟功能，不能在群體之間分散疾病風險，弱勢人群（貧困、疾病、年老）在消除疾病風險方面處于非常不利的地位。因此，職工醫保門診保障的發展方向也應從個人賬戶走向門診統籌。但如何轉，是逐步取消還是拓展其功能，是否需要與居民醫保門診統籌同步推進等問題，需要我們深思。

四、積極穩妥地推進門診統籌

普遍推進居民醫保門診統籌是國家的部署，勢在必行。確保門診統籌的穩健運行和可持續發展，也是國家的要求。因此，探索一條可持續的門診統籌之路同樣勢在必行。總的原則應該堅定不移地堅持保基本的方針。

（一）把握適度保障

當前，我國基本醫療保險總體籌資水平不高，對住院和門診大病的保障水平還不盡如人意。因此，推進門診統籌務必堅持謹而慎之的穩妥態度。一是堅持量力而行的原則。門診統籌保障范圍的確定不能從愿望出發，要看籌資能力和醫療保險基金可用于門診統籌的份額大小，在保住大病的情況下，循序漸進地開展門診統籌。二是堅持社區首診和雙向轉診。要以“醫療保險與社區衛生服務相結合”為突破，將一般常見病、多發病人由醫院向社區衛生服務機構轉移，進一步減少醫療支出。三是堅持適度保障原則。“以收定支，收支平衡，保障適度”應成為門診統籌的保障原則，應設置次均門診封頂線或每人每年補償封頂線。為保證門診補償比例，應限制定點醫療機構的次均門診費用，引導醫療機構因病施治，合理檢查、合理用藥。

（二）把握推進步驟

要從病種、用藥、費用支付標準等方面，對門診醫療需求進行規范、引導，既合理保障門診就醫需求，又防止基金浪費。一是要將常見病、慢性病納入門診統籌支付范圍。門診統籌不需要將全部的門診醫療納入統籌支付范圍，應優先保障門診大病，其次才能根據基金支付能力考慮是否保障門診小病以及保障水平的高低。二是合理確定基層衛生機構用藥范圍和診療項目范圍。三是要確定合理的門診統籌支付標準，即根據醫療機構性質和等級確定起付標準、支付比例和支付限額。

（三）把握就醫導向

社區就醫應當成為門診就醫導向的不二選擇，門診醫療服務的提供應逐步實現由社區衛生機構全面替代醫院。這是門診統籌穩健運行的不可或缺的依托。為此，要通過支付政策引導居民到社區就醫；對于社區衛生服務能力普遍較強的經濟發達地區，可直接選擇定點社區，實行首診和雙向轉診制度；對于那些社區醫療服務提供能力嚴重不足的地區，不應強制參保居民到社區就醫或社區首診，而應適當擴大定點范圍，允許到二級以下醫療機構就醫，同時要與衛生部門合作，共同扶持社區衛生服務機構的發展。

（四）改革付費方式

根據國際經驗和我國實踐，按人頭付費和總額預付是比較適合門診統籌特點、行之有效的辦法。在實行中，要發揮集團購買優勢，將服務范圍、服務內容和項目、服務標準、服務質量等內容打包，集中向基層醫療機構購買服務。同時，針對實行人頭付費和總額預付可能會出現的服務不足、降低質量等情況，加強監管。在引入競爭淘汰機制的同時，將參保人員滿意度調查納入基層醫療衛生機構的重點考核指標；將轉診指標和參保人員下一年繼續簽約率等指標與費用結算辦法掛鉤。

（五）完善信息系統

建立完善的數據信息平臺，對患者發生的門診費用以及其他醫療費用進行管理，能夠實時為調整門診統籌補償標準、起付線、共付比例等提供實證依據。此外，由于現階段社區衛生服務機構與醫院之間還沒有建立起信息共享平臺，轉診患者的信息不能通過網絡進行傳遞，這既不利于醫生及時掌握患者的信息，也使得社區衛生服務的連續性無法充分發揮。因此，建立統一標準的信息網路平臺，實現信息系統一體化，是進一步暢通雙向轉診的基礎手段，也是實現門診統籌與社區衛生服務相結合的關鍵。

作為一種風險分擔機制，醫療保險解決的是參保個人不能抵御的風險。基本醫療保險只有發揮這種集中大家力量解決主要矛盾的作用，“抓大放小”，才有其存在和發展的必要。否則，把參保個人就能克服的經濟風險分攤給所有參保人員，只會削弱基金的互助共濟功能，最終導致收不抵支。因此，門診統籌必須堅持保基本這一原則不動搖，嚴格把握推進的量和度，有步驟、有計劃地向前推進。