等閑識得“不等式”推進醫保更自覺（上）

文/王東進

等閑識得“不等式”推進醫保更自覺（上）

文/王東進

依法建設公正和諧醫保，既要研究解決一系列理念、理論問題，又要進一步改革創新一些體制、機制問題。同時，還要解決有關醫保的認識、知識，乃至常識問題。既往的經驗教訓告訴我們，很多時候出現偏頗和失誤，往往不是因為不懂“高深理論”，不諳“高端技術”，恰恰是認識不到位，（專業）知識準備不充分，甚至輕視或忽視一些必要的“常識”造成的。

“十二五”時期，基本醫療保險制度建設的主要目標任務是，堅定不移地貫徹落實廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的基本方針和保基本、強基層、建機制的總體要求，在鞏固全民醫保的基礎上，依法建設公正和諧醫保，使全體國民更好地分享經濟社會發展的成果，更好地體現公平正義，促進社會和諧、國民幸福安康。

依法建設公正和諧醫保，既是光榮的歷史使命，又是嶄新的時代命題；既是浩繁的系統工程，又是長期的建設過程。沒有使命感、緊迫感不行，心浮氣躁、急功近利也不行。必須將滿腔熱情和科學態度統一起來，立足當前，著眼長遠，腳踏實地，遵循規律，循序漸進。

依法建設公正和諧醫保，既要研究解決一系列理念、理論問題，又要進一步改革創新一些體制、機制問題。同時，還要解決有關醫保的認識、知識，乃至常識問題。既往的經驗教訓告訴我們，很多時候出現偏頗和失誤，往往不是因為不懂“高深理論”，不諳“高端技術”，恰恰是認識不到位，（專業）知識準備不充分，甚至輕視或忽視一些必要的“常識”造成的。

在調查研究中發現，有些地方推進醫保建設，熱情很高，力度很大，投入很多，進展很快，但由于有關醫保的一些基本問題（包括常識問題）沒有厘清，或者有意無意地被忽視，便出現了一些有違醫療保險基本原理和內在規律的現象，筆者將這些現象歸納為若干“不等式”。如果不將這些“不等式”厘清、解析，經年累月形成“思維定式”和“路徑依賴”，勢必傷及醫保制度的基本面，為中國醫療保險制度持續健康發展埋下隱患。

一、人人享有基本醫療保障≠人人參加基本醫療保險

在一些地方為了實現醫療保障制度全覆蓋，就下達“硬指標”：“村不漏戶，戶不漏人”。即使占總人口的98%的人員參加了基本醫療保險也不行，必須是100%才能達標。事實上又做不到，于是“干部出數”的把戲又故伎重演，除了套取財政補助資金，沒有任何意義。

醫療保障制度建設的目標，是要讓人人享有基本醫療保障，讓人人享有基本醫療衛生服務。但是，讓人人享有基本醫療保障不等于讓所有人，即100%的人都參加基本醫療保險。

中國現階段的基本醫療保險制度由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度（簡稱“新農合”）組成，這三個制度有各自的適用范圍和參保對象，參加其中任何一項制度，不僅要有參保意愿，而且要有參保能力，其中最基本的是行為能力和繳費能力。如果一個人不具備這樣的能力，就不能“牛不喝水強摁頭”，勉為其難。而應該采取社會醫療救助等辦法，解決基本醫療保障問題。譬如重度殘疾人、智障人士、失能人員、特困群體等，任何國家、任何社會都會有一部分這樣的人，在中國，這個群體的絕對數、相對數都不小。政府、社會都有責任“特事特辦”，用特殊問題特殊處理的辦法解決他們的醫療保障與幫扶問題，不應該也不可能用一個基本醫療保險制度把所有人的醫療保障問題全解決了。

二、人人享有基本醫療保障≠參保人不承擔義務

一段時間以來，為了實現讓人人享有基本醫療保障，強調調整財政支出結構，加大財政的支持力度，這無疑是正確的。但在一些地方不顧及財政實力，更未考量財政支持的可持續性，快速大幅度提高補助標準，而對參保者個人應承擔的義務不予重視，或者使個人繳費在總籌資中的比重很小，甚至是象征性的“意思意思”，更有甚者聲稱要實行“免費醫療”等等。這就有違基本醫療保險的責任分擔機制，誤導參保者將讓人人享有基本醫療保障看成僅僅是政府的責任，參保者個人、家庭沒有或者不應當承擔義務。

在這個問題上必須講兩句話：一是責任分擔是基本醫療保險的基本原則，只有承擔義務才能享受權利；二是政府在推進基本醫療保險制度建設，讓人人享有基本醫療保障上應該盡到責任，甚至是主導性責任，但同時必須明確政府只能承擔有限責任。“有限”的才是“有效”的，如果責任不清，比例失調，一味許諾，大包大攬，吊高參保者胃口，不但會使參保者滋長對政府的依賴心理，而且會使財政背負“高壓鍋”，甚至發生財務危機，造成難以收拾的被動局面。

三、報銷比例高≠保障績效好

在考量基本醫療保障的水平高低時，既要看參保者政策范圍內醫療費用報銷比例，更要看實際的保障績效和患者的實際負擔。常常有這樣的現象，報銷水平雖然提高了，但保障實際效果（即績效）并不理想，患者個人的經濟負擔不但沒有減輕，反而加重了。

調查顯示，2009年全國醫保基金為住院病人次均支付費用5131元，較上年增加878元，增幅為20.6%，但患者比上年還多支付了41元。這種個人負擔“不降反增”的情況，在鄉鎮尤為突出。前些時候，《人民日報》一篇文章講了這樣一件事：鄉下的婆婆到北京做手術花了不少錢，出院前醫生告訴她回去可找“新農合”報銷。婆婆說：“算了吧，還不夠生氣的。”原來，他們那兒報銷藥費，必須到醫院購買鄉長親戚“研發”的膠囊，不管啥病，都是這藥，一次就得花六七百元。“看人臉色，吃劣質藥，花冤枉錢，藥費能報銷回來多少還不好說……”令人啞然！

這些年，醫保基金支付的比例不斷提高，職工醫保基金平均支付73%以上（有些地方更高），居民醫保、新農合平均支付在50%-60%（今年又要提高到70%），這意味著保障水平在不斷提高了，為什么群眾“不領情”、“不滿意”呢？就是他們感到花錢比過去多了，但并沒有得到更合理有效的治療（用專業術語來說，就是性價比不高），保障績效不理想。

四、門診統籌≠“泛福利化”

國際經驗告訴我們，醫療保險的發展是由保住院逐步向門診延伸的。不過國外的門診與我們的門診是有差別的，他們主要是“診”，醫生只開藥不賣藥的，費用相對較少。我們國家的門診，是既“診”又“療”還賣藥，和住院治療并無多少差別，門診費用也相當可觀。“新醫改”以來，全國一年新增門診1億多人次，新增住院1000萬人次。2010年，全國就診人次已達到58億，這在外國人看來，簡單就是不可思議的“天文數字”。

由保住院到普遍進行門診統籌，是上有所示，下有所需，應順應形勢積極穩妥地推進。但鑒于門診量大、面廣，不確定性大，可控性差，基金壓力與風險都相當大，必須謹慎從事，不能簡單地把它看作是“擴大受益面”的舉措，更不能搞成“人人有份”的“泛福利化”。不然，就會沖擊“保基本”，甚至傷及制度的基本面，使整個醫保制度無法穩健運行和持續健康發展。

筆者以為，開展門診統籌一定要堅持“1221”：“1”，即“堅持一個前提”——“保基本”，這是方針，也是方向，是制度的核心要義，是掌控的關鍵環節。要在這個基本前提下開展門診統籌，才立得住、推得開、行得遠。違背這個最基本、最重要的原則，醫療保障就會被福利“綁架”。把有限的基金分散，不但“基本”保不住，門診也不會統籌好，就會兩頭耽誤。第一個“2”，即“搭建兩個平臺”——社區（鄉鎮）的醫療衛生服務平臺和醫療保障經辦服務平臺。這兩個平臺，是門診統籌的基礎，也是載體。沒有這兩個平臺，或者兩個平臺服務水平不高，公信力差，群眾不認可，不“買賬”，門診統籌都把病人“統”到大醫院去，不但醫保基金受不了，醫院也受不了，其后果可想而知。上海市的醫改方案計劃到“十二五”期末，所有三級醫院的普通門診都要關掉，這是醫療管理體系改革的發展方向，有利于夯實社區基本醫療平臺。第二個“2”，即“建立兩項制度”——社區首診制和雙向轉診制。醫療保險可以通過對不同層級醫療機構的支付制度改革，對醫療服務的提供者起到利益杠桿調節作用，從而達到對參保者的雙向分流作用。從這個意義上講，門診統籌必須與支付制度改革相匹配，沒有支付制度改革，門診統籌就好像把“老虎”放出來了，再收回去，難度就會很大。最后一個“1”，即“把握一個條件”——開展門診統籌并不是像有些地方所想所做的無條件敞開大門，搞“全面統籌”（甚至是“免費門診”），而必須是有條件（或有限度）的統籌。不僅費用上有限額（也要有“起付線”和“封頂線”），而且病種上也要有規定（主要是慢性病、多發病），對醫療服務的范圍（診療和藥品）也要分門別類細化管理規定。當然，各地可因地制宜地確定，全國不宜做出統一規定，但也要有一個大的框架原則。

五、公正和諧≠“均等化”

建設公正和諧醫保，是全面建設小康社會和社會主義和諧社會的重要內容，是醫療保險制度基本實現全覆蓋以后的必然趨勢和發展方向，是人民群眾迫切期盼。公正，即公平正義，是和諧的前提，甚至可以說“公正即和諧”（柏拉圖語）。公正，首先是制度的公正，制度的公正主要體現在制度的普遍性，沒有普遍性也就沒有公正性。在醫療保險領域，這種公正性又集中體現在全體國民在參保權利、保障權益、獲得服務方面沒有身份、地域、性別、年齡等的不公或歧視。這一點，從制度安排覆蓋城鄉全體居民后，可以說初步實現了，但在實際參保、獲得醫療保險服務方面，還沒有完全做到，這正是“十二五”期間乃至以后一個時期應著力解決的。

但是，公正和諧并不等于每個人獲得的實際醫療保險服務是“均等”的、沒有差別的（現在“均等化”很時尚、很流行，從公共服務的均等化擴大到許多領域，包括基本醫療保險都要均等化）。包括醫療保險在內的社會保險遵循權利與義務對應的原則和責任分擔機制，在一定的制度框架內，誰盡的義務多、責任大，誰享有的權利就多，保障水平就高，反之，亦然。在社會保障范圍來說，天公地道，各國皆然，千萬不可以“均等化”之類誘人的口號，誤導參保者，改變了社會保險的基本屬性，重蹈“平均主義”、“大鍋飯”的泥潭。這種抗風險能力則主要體現在多數人幫助少數人，或者說健康的人幫助有病的人，也就是社會共濟，本質上是“人人為我，我為人人”的社會公德的一種體現。某甲參加了醫保，如果有了病，其他沒有生病（不需開支醫療費）的人就幫助某甲（支付醫療費）；某甲參加了醫保沒有生病，就幫助其他生病的人承擔部分責任，分擔部分風險。體現的是一種社會文明進步和人文關懷。

但是，有些地方在動員群眾參加醫保時，不適當地強調“利益”引導。一是過多地依賴財政的高補貼來增強“政策的吸引力”，“吸引”居民參保；二是用典型“算賬”的方式，說明只繳很少的錢（幾十元或一二百元）就可以報銷幾萬元甚至幾十萬元，用“利益最大化”誘導居民參保。這些同志的出發點是好的，都是讓更多人參保，以擴大覆蓋面，但這樣帶來的負面效應不可低估，它會使一些參保后一直沒有生病、沒有得到“回報”的人頓生“吃虧”之感，認為參保不劃算。更糟糕的是，如果人人都講“利”（個人利益最大化），而不講“義”（不去幫助別人），這還是社會共濟嗎？這還是社會保險嗎？這樣的制度還能存在、運行得長久嗎？所以，還是要引導大家樹立正確的“參保觀”、“義利觀”，切不可“見利忘義”，切不可讓“利”牽著鼻子而迷失了正確的方向。

（作者單位：中國醫療保險研究會）

六、參加醫保≠“利益最大化”

社會保險所遵循的大數法則，就是參加保險的人數越多，基金抗風險的能力越強。就醫療保險來說，