美國醫改核心目標：提高醫療保健供給體系質量

楊 洋

（人力資源社會保障部國際勞動保障研究所 北京 100029）

美國擁有設備最先進的醫院，專業化程度最高的醫師，醫療支出是工業國家中位數的兩倍，但美國的醫療保健質量卻不是最好的。究其原因，在于美國醫療保健供給體系存在諸多問題及其導致的質量不高。作為2010年美國醫改核心目標，提高醫療保健供給體系質量與擴大覆蓋面、控制費用具有同等重要的地位。美國提高醫療保健供給體系質量的措施包括以下幾個方面。

1 提供獎金和提高支付比例鼓勵預防保健

1.1 提供醫療照顧計劃獎金

2011年開始，參與醫療照顧計劃的初級保健醫師將有資格連續5年獲得10%的獎金，醫改新法案為此將投入35億美元。獎金主要用于獎勵初級保健服務，如診所、護理機構就診和家訪等。獎勵對象包括醫生、護士和助理醫生。獎勵條件是醫務人員提供的醫療服務中有60%屬于初級保健服務。獎金還可獎勵給援助缺醫少藥地區進行外科手術的醫生。

1.2 提高醫療補助計劃的支付比例

醫改前，醫療補助計劃較低的支付比例，降低了初級保健的可及性。醫改新法案要求，2013、2014年醫療補助計劃給初級保健醫生的支付比例將提高到醫療照顧計劃同等水平。目的是鼓勵已經加入醫療補助計劃的醫生保持穩定，吸引尚未加入該計劃的醫生等。此項改革所需經費由聯邦政府承擔。醫改新法案還要求醫療補助計劃擴大覆蓋面，預計將有1600-2000萬人新加入該計劃。

1.3 鼓勵預防保健

醫改新法案通過激勵措施鼓勵預防保健的開展。法案制定了適用于醫療照顧和醫療補助計劃受益者的新條款，取消了共付保險、可扣除費用、經批準的預防服務和測試（如血壓測試）的共付費用等。一項對醫療照顧計劃受益者的研究顯示，實現預防保健的全覆蓋，受益者無需支付任何費用，將明顯增加人們對預防保健服務的使用。

此外，醫改新法案還增加一項醫療照顧計劃津貼，以提高高齡老人預防保健服務的可及性。2011年，醫療照顧計劃將投入36億美元，為高齡老人提供每年一次免費的健康檢查。健康檢查包括健康風險評估、個人和家庭病史的審核及甄別認知障礙等。通過健康檢查，每位高齡老人將獲得個性化的預防保健計劃。

2 試點和推廣新型初級保健供給機構

2.1 試點和推廣醫療基地

醫療基地（medical homes）是一種新型醫療保健服務提供機構。在醫療基地，患者可以獲得綜合性的初級保健服務，與管理和協調患者醫療保健的初級保健提供者建立持續性聯系，更容易獲得非急診的初級、中級和三級醫療保健，獲得在語言和文化方面均適用的醫療保健等。有研究發現，醫療基地可以通過減少不必要的住院和急診而節省醫療費用支出。

按照醫改新法案要求，作為醫療基地的機構需要滿足一些條件：醫療保健的可及；綜合性的醫療保健管理；協調整合的醫療保健服務；與社區和社會支持服務的順暢轉診；使用信息技術和持續質量改善方法等。雖然調查顯示，目前美國大多數初級保健機構還無法滿足以上條件，但是，醫改法案的很多條款為醫療基地的構建和完善提供了諸多政策支持。這些政策通過不同方式，力爭實現在多個初級保健機構之間達成共享（通過推動社區醫療服務隊、保健合作網絡和初級保健延展中心來實現共享） 。醫改新法案也允許各州選擇是否可以讓醫療救助計劃的慢性病患者選擇一家醫療保健機構作為其診治的醫療基地。

為了強化醫療基地的推廣，醫改新法案允許各州可以增加對所指定的“健康基地（health home）”的支付。健康基地是醫療基地概念的延展，強調與公共衛生系統的整合及一體化，其核心是實現高水平的醫療服務。為了確保更好地實現初級保健機構和地方急救部門之間的整合，新法案要求各州的區域性醫院應建立一種機制，即當符合條件的醫療照顧計劃慢性病患者要求急診時，要將患者轉診至其指定的健康基地。醫改新法案對健康基地的支付方式賦予各州靈活主動權，各州可根據其最有利的方式進行支付。到2011年，患有1種以上慢性病的醫療補助計劃受益者中擁有醫療基地的人數將達到1000萬人。預計到2014年，隨著醫療補助計劃的資格標準擴大至貧困線的133%，將有2000萬新參保者加入該計劃，在這些新參保者中，大約有800萬人患有1種以上的慢性病，如果各州將醫療基地的概念推廣至整個醫療補助計劃，則該計劃中1500萬以上的慢性病患者將擁有健康基地 。

2.2 成立醫療照顧和醫療補助改革中心

醫療照顧和醫療補助改革中心（Center for Medicare and Medicaid Innovation, CMS）的成立，是醫療供給體系改革的基礎，是醫療照顧和醫療補助服務中心改革的一部分。新成立的改革中心將對費用支付方式和醫療供給體系改革的制度設計進行試點，這些制度設計要承諾改善或保持提供給醫療照顧、醫療補助和兒童健康保健計劃受益者的保健質量，同時還要抑制這些計劃的費用增長。從2011年開始，新的改革中心將研究、開發、測試及推廣這些創新的支付和傳遞機制。美國政府為此項改革投入了大量資金：2010年投入500萬美元用于規劃、設計、實施和評估，2011-2019年將持續投入100億美元。

醫改新法案在創新模式的試點選擇上賦予美國健康和人力資源服務部秘書處很大靈活性，但也特別強調了一些應該優先考慮的制度設計，包括：為需求者建立以患者為中心的醫療基地；創建女性特殊健康需求的醫療基地；將對初級保健的付費方式從按服務項目付費轉向綜合付費或以工資為基礎付費。此外，醫改新法案也提出應嘗試建立社區健康服務隊以支持醫療基地建設。

新法案還規定，美國健康和人力資源服務部秘書處可以將改革中心試點成功的制度設計推廣至所有醫療照顧、醫療補助和兒童健康保健計劃中自愿參與的醫療機構。如果試點成果顯示醫療供給體系質量有所改善，且沒有增加費用支出，或者費用有所削減但質量無損，健康和人力資源服務部就可以將該制度設計推廣至三項計劃的所有醫療機構。

3 創建負責任保健組織

如果醫療保健服務由一家規模較大的醫療機構直接提供，或者在各級醫療機構之間能夠建立良好的契約關系，那么醫療保健服務中的協調統一就很容易實現。醫改新法案中有許多激勵醫療機構實現整合、一體化治療的措施，其中就包括在2011年創建一種新的醫療機構種類，即負責任保健組織（Accountable Care Organizations, ACOs）。 該組織將患者的整個醫療保健服務流程捆綁在一起，并對醫療保健的質量和費用負責。此項改革將在醫療照顧和醫療補助計劃中進行試點，并制定激勵措施（試點機構通過共同努力實現質量改善和費用控制所節省下來的費用可以共享）。

負責任保健組織與醫療基地是互補的制度設計。醫療基地強調以患者為中心的初級保健，負責任保健組織則是一種規模更大的醫療保健服務提供機構，其職能是傳遞或管理整個醫療保健過程，并對總體費用和治療結果負責。負責任保健組織提供了一種組織結構載體，可以使醫療保健服務提供者和費用支付者在經濟激勵方面聯合起來，共同為了實現改善診療效果、抑制費用增長、實現更好健康結果和提高效率等目標而合作。高水平的初級保健服務對于負責任保健組織的成功至關重要。因此，醫療基地與負責任保健組織相互促進的制度設計將有助于實現提高醫療服務質量，降低費用增長的醫改目標。有研究預測，醫改的此項制度設計將在2011-2019年為美國醫療開支節省50億美元。

4 培養初級保健醫生

2008年，初級保健醫生在美國醫生隊伍中的比例僅為35%，在助理醫生隊伍中的比例為37%。 美國醫學專業畢業生選擇初級保健實習的人數從20世紀90年代中期到2005年，約下降了一半，更嚴峻的是，目前約有1/4的初級保健醫生臨近退休，卻沒有足夠的替代者。有研究顯示，2025年美國初級保健醫生的缺口將達到45000人。

醫改新法案為應對初級保健醫生的缺口，將為培養醫生、助理醫生、護士和社區醫生及社區健康中心提供政策和資金支持。新法案對初級保健醫生的支持集中于教育領域，目的是增加醫療保健服務水平較低地區初級保健醫生的供給及其多樣化。新法案最重要的一項措施，就是在2011-2015年間為國家健康服務隊（National Health Service Corpse）的建設投入15億美元，為短缺的初級保健醫生、助理醫生、護士提供獎學金和無需償還的培訓借款等。據預測，醫改新法案在未來5年內將支持培養16000人以上的初級保健醫生。

5 評價提高醫療保健供給體系質量措施

2010年美國醫改，試圖通過對醫療保健供給體系的改革，轉變過時的、以醫療保健服務提供機構為中心的、不協調的供給體系，創建以患者為中心的、診療一體化、負責任的、最大化患者價值的供給體系。

從美國采取的具體改革措施來看，其側重點在于，一方面加強預防保健和初級保健；另一方面提高醫療保健供給體系的協調統一性。對預防保健和初級保健的加強不僅體現在機構建設和制度設計上，也體現在人員培養方面。通過醫療基地和負責任保健組織這種互補的改革措施，將有效的提高管理效率、減少浪費、改善就醫質量、提高健康產出。

此外，美國醫改中關于提高醫療保健供給體系質量的目標與其他兩項核心目標是緊密相連的：一方面，提高質量將有助于減少醫療支出，控制費用增長；另一方面，影響一個國家醫療保健質量和健康產出的一個很重要的因素就是醫療保健的可及性和可支付性，這又與醫療保險的覆蓋程度緊密相關。也應該看到，雖然美國醫改力圖實現供給體系轉變的目標很明確，但真正地實現這一轉變將會很艱難，其需要各方面的協同配合，而醫療保險覆蓋面的擴大也將給醫改帶來新的挑戰。

[1]Melinda Abrams, Rachel Nuzum, Stephanie Mika,and Georgette Lawlor. Realizing Health Reform’s Potential: How the Affordable Care Act will Strengthen Primary Care and Benefit Patients,Providers, and Payers. The Commonwealth Fund.January,2011:11.

[2]R.L.Phillips and A. W. Bazemore,Primary Care and Why It Matters for U.S. Health System Reform[M].Health Affairs,2010,29(5):806.