醫保付費與醫院醫保管理績效的聯系

孫桂芳 楊秀云

（山東省立醫院 濟南 250021）

醫保付費與醫院醫保管理績效的聯系

孫桂芳 楊秀云

（山東省立醫院 濟南 250021）

在醫保付費制度上，應當建立超定額費用分擔機制，超支費用應當由醫療保險經辦機構、參保單位和醫院按比例共同分擔，而不應由醫院全部負擔；醫療費用的補償政策應充分體現在對大病、重病的保障力度上，因重病和疑難病癥需要消耗更多的衛生資源。

醫保付費制度；醫保管理績效；分擔機制

醫保付費改革對醫院有哪些影響，醫院醫保管理如何與醫保付費制度改革相適應，如何實現付費制度改革與醫院醫保管理的雙贏？本文將結合我院實際及個人的感受談一點思考。

1 醫保支付方式對醫療機構的影響

醫療費用的急劇增長，已經成為世界各國的一個共同問題，如何控制醫療費用的不合理增長，制定符合實際的醫療費用標準，保護醫患雙方的合法利益，已成為社會熱點問題。國際社會保障協會、國際勞工組織和世界衛生組織等機構，通過對醫療保險醫療費用增長動向及最終原因進行研究，發現醫療保險醫療費用的增長除了部分受社會經濟發展和保險發展客觀需要等合理因素影響外，其他不合理支出則是造成費用增長的一個重要原因，并且與支付方式有關。

濟南市多年來實行按人頭定額結算方式，因超支費用全部由醫院承擔，其結果是各級醫院都愿意收治低風險參保病人住院，而疑難重癥患者則被推諉。我們省級醫院收治的大都是疑難重癥患者，醫療費用超定額嚴重。按門診統籌規定，如一個病人有高血壓、冠心病、腦梗塞、胃炎、糖尿病等5種疾病，全年統籌定額的醫療費用為2800元，患惡性腫瘤的病人每年統籌定額為3000元，遠遠不能滿足病人的基本需求。醫院是救死扶傷的場所，在不少情況下，特別是在患者病情危重的情況下，往往不是先問有多少錢，而是首先挽救生命，因此資金墊付情況嚴重。2009年我院為住院醫保病人墊付資金4000多萬元、門規墊付資金1200萬元；2010年為住院醫保病人墊付資金1280萬元、門規墊付資金1020萬元，這顯然不利于醫院的健康發展。

2 醫保支付方式應該怎樣改革

醫保支付方式對控制醫療費用的增長發揮著重要作用，支付方式改革作為醫療費用控制的主要手段，成為許多國家醫保制度和衛生改革的核心。為控制醫保醫療費用的過快增長，自2010年7月，濟南醫保經辦機構對城鎮職工醫療保險住院病人采取“總量控制、單病種定額”相結合的支付方式，對年度總住院人次和總住院費用均實行總量管理。這種方法在于醫院的預算額度一旦確定，醫院的收入就不會隨著服務量的增加而增加，比按人頭定額更合理一些。其優點：能夠進一步規范醫療行為，使醫務人員主動采取措施來控制過度醫療、過度用藥和過度檢查，減少醫療資源的浪費；可以制約誘導需求的發生；促進建立健全成本核算體系，努力降低經營成本。其缺點：醫院難以控制收住病人的數量，患者來了，總不能說我收住的病人達到了數量標準而拒之門外，特別是像我們這樣的省級綜合醫院，是本市、本省和周邊地區患者的首選，超過總住院人數和總住院費用是無疑的。我院平均每天接待門診患者近9000人、每年門診量最高達到300多萬人，有床位4000張仍然不能滿足住院需求。此外，總定額費用難以合理預測；臨床科室工作積極性受到影響，會消減某些必要的醫療服務；仍然出現小病收住院，大病、重病被推諉的現象；總定額費用往往較低，不能滿足參保病人的需求。目前，我院在積極探索以臨床路徑的付費方式，規范醫療行為，杜絕過度醫療，節約成本，調動醫務人員的積極性，減輕病人的經濟負擔。

但是，醫保付費方式一定要科學、公平，否則勢必影響醫院正常運行，也容易誘發醫患矛盾。那么，怎樣的付費方式才算科學呢？筆者認為，醫保經辦機構與定點醫療機構堅持“兩種理念”、貫徹“一個路徑”十分重要。兩種理念，一是要有互利共贏、共同發展的理念，這不僅因為博弈論講求共贏，而且更因為醫保事業和醫療事業都是國家和人民的事業，具有共同的性質和共同的目標，只有共同發展才符合人民的根本利益；二是要有合作共事、配套聯動的理念，醫療與醫保，一個姓“醫”，一個姓“保”，合起來才叫醫保，雙方既有配套聯動的共同基礎和共同目標，也有配套聯動的豐富內容，如醫保付費改革與臨床路徑管理就應該聯動，治理醫療服務環節中的欺詐騙保也應該聯動，等等。貫徹一條路徑，就是運用好平等協商的談判機制，在反復的博弈中尋求共贏的結合點和平衡點，談判也是配套聯動不可缺少的有效機制。從全國范圍看，在談判這個問題上，雙方都缺乏熱情，亟待“升溫”。

3 提升醫院醫保管理績效應該做些什么工作

經過十幾年的探索，我們終于在新醫改的頭三年迎來了世世代代老百姓企盼的全民醫保，這是全體國民的福氣，而對醫院來說既是機遇也是挑戰。醫院應抓住機遇，調整內部結構，加強醫保管理，平衡醫患保三方利益，構建和諧的醫患保關系。這些年來，我院經過不斷探索，初步建立了一套醫保管理制度和流程，形成了“動態監控，目標考核、績效掛鉤”的醫保管理體系，全院職工醫保意識不斷增強，醫保管理質量不斷提高。當務之急，是把好的制度機制堅持下去，完善起來，形成長效機制。

3.1 學習掌握醫保政策不間斷，完善管理制度

我們利用院網站、周例會等多種形式宣傳醫保政策，醫保辦的工作人員還經常送醫保政策進臨床科室，將國家和當地政府、經辦機構及本院出臺的政策措施進行及時宣傳。與此同時，我們還通過學習政策，及時完善醫院的醫保管理制度，將上級的政策措施變為本院的規章制度和醫務人員的行為。由于政策宣傳的經常化，醫務人員的醫保意識普遍增強，我們制定的費用控制措施等管理規定得到了不折不扣的落實。

3.2 強化醫保管理意識不間斷，規范醫療行為

我們結合醫院實際，引導全院職工樹立正確的醫保服務觀念，在確保患者基本醫療需求的前提下，要求醫務人員正確處理好社會效益與經濟效益、醫務人員與就診人員、醫院利益與科室利益、眼前利益與長遠發展之間的關系，把規范服務建立在自覺性的基礎上。堅持保基本的醫療服務原則，嚴格監控臨床科室藥物構成比并與綜合目標管理掛鉤，以防范職業道德風險和不良醫療行為。以2009年、2010年為例，我院的藥占比一直控制在49%以下，低于全省平均比例。

3.3 進一步完善醫保管理體系

為了進一步加強我院醫保管理，有效落實醫保政策，我院于2009年成立了醫保管理領導小組和醫保專家指控小組，對醫保工作實行統一管理、監督，把醫保5項主要指標納入科室綜合目標考核管理。（1）嚴禁分解住院，同一種疾病第二次住院間隔必須15天以上。（2）目錄外藥品費用比例≤15%。（3）藥品總費用占醫療總費用比例≤45%。（4）不準推諉拒收醫保急、危重病人。（5）病人滿意度≥98%。這5項指標考核與科室綜合目標掛鉤，對醫保管理規范、定額控制較好的臨床科室，年終評選醫保管理先進科室進行表彰獎勵，并已形成一項制度。

4 對醫保付費改革的建議

在醫保付費改革中，醫院應發揮應有的作用，不能當旁觀者，也不能當被動執行者，積極參與改革是我們應負的使命。所謂參與改革，首先要在付費方式的確定過程中積極參與談判協商，與經辦機構共同確定本地化的付費方式。其次是在付費方式確定后認真執行，并將執行中成功的經驗和遇到的問題及時總結，與經辦機構溝通，使付費機制不斷完善。

當前一個值得關注的問題是，科技在發展，新技術、新材料不斷用于醫藥服務，物價也隨之升高；人們收入水平的提升直接帶動了醫療服務需求的增加。而醫保籌資和支付水平遠不抵物價上漲和需求攀升提高那么快，因而出現了醫院墊付資金過重的現象，導致資金周轉困難。解決這個問題，除了加大籌資力度，實施科學合理的支付制度外，還應該把握這樣幾個問題。一是在結算方式上，應當建立超定額費用分擔機制，超支費用應當由醫療保險經辦機構、參保單位和醫院按比例共同分擔，而不應由醫院全部負擔，這不利于醫院與經辦機構的和諧發展。二是醫療費用的補償政策應充分體現在對大病、重病的保障力度上，因重病和疑難病癥需要消耗更多的衛生資源。所以，在結算機制中體現對定點醫院收治大病、重病患者的費用補償。三是醫保目錄的制定應綜合考慮基金支付能力和基本醫療需求，在現有診療項目中選擇合適的診療項目作為基本醫療保險醫藥服務范圍，保證醫保基金發揮最大的經濟效益。基本醫療保險藥品目錄調整，在體現基本需求下的醫藥發展的同時，更應考慮與醫保基金實際支付能力相適應，避免昂貴藥品和高值醫用耗材進入醫保目錄，以減輕醫院承受的資金墊付沉重壓力。

醫保付費制度在醫療保險制度中具有重要的杠桿作用，是醫療保險制度的關鍵所在。支付制度的合理性直接決定了醫療保險制度的效果和醫保事業的可持續發展。因此，改革支付制度，使其更合理、更科學需要醫保經辦機構和定點醫院共同努力，更需要政府和社會各界的大力支持。

[1]艾曉金.“看病難、看病貴”三大衛生體制性原因分析[J].衛生經濟研究,2006,10:15-16.

[2]人力資源社會保障部.關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見(人社部發[2011]63號)[R].2011.

The Relations of Medicare Payment and Hospital Health Care Management Performance

Guifang Sun, Xiuyun Yang (Shandong Provincial Hospital,Jinan, 250021)

In the Medicare payment system, should be established over a fi xed cost-sharing mechanisms,cost overruns by the health insurance agencies should be, insured units and hospitals in proportion to share, and not by the full burden of the hospital. Compensation policy for medical expenses should be fully re fl ected in the serious illness, efforts to protect seriously ill, dif fi cult cases because of serious illness and need to consume more health resources.

medicare paymentsystem, healthcare management performance,sharing mechanism

F840.684 C913.7

B

1674-3830(2011)12-56-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.12.14

2011-11-11

孫桂芳,主任護師，山東省立醫院醫保辦主任，主要研究方向：醫保管理。