超最高支付限額疾病實證分析
——基于株洲市本級職工醫保2008-2010年信息統計

龍 捷 楊磊落 舒樹理

（株洲市醫療保險處 株洲 412007）

超最高支付限額疾病實證分析
——基于株洲市本級職工醫保2008-2010年信息統計

龍 捷 楊磊落 舒樹理

（株洲市醫療保險處 株洲 412007）

通過對2008-2010年株洲市本級城鎮職工基本醫療保險參保人員醫療費用信息進行統計和分析，揭示醫療費用超過統籌基金最高支付限額的參保人員在性別、年齡、疾病構成等方面的特點，了解連續3年的動態變化，為調整相關政策提供參考及建議。

超最高支付限額;疾病構成;分析;建議

在基本醫療保險基金的支付對象中，發生重、特、大疾病的參保人員是一個重要組成部分。這些患者的性別、年齡、疾病構成情況是怎樣的，他們的醫療費用的個人負擔特別是超封頂線的部分對其家庭生活有什么影響，醫保政策應該如何應對？本文對湖南省株洲市市本級城鎮職工基本醫療保險醫療費用超過統籌基金最高支付限額的參保人員的有關情況進行了統計分析，時間范圍為2008-2010年。其目的是了解此類人員的年齡、疾病等相關分布情況，為我市有針對性地調整相關政策，避免參保患者因病致貧、因病返貧提供參考。

1 資料來源

資料來源于株洲市社會保險管理信息系統2.1版統計報表欄中基本醫療保險住院費用超封頂線人員，對其相關資料及其疾病構成進行分析。疾病分類按ICD-10標準分類。

2 結果分析

株洲市市本級城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）最高支付限額為11萬元。經統計，2008-2010年，參保人員中醫療費用超過統籌基金最高支付限額（以下簡稱超支）的共有217人，其中在職63人，退休154人；男性145人，女性72人；本市住院195人（含住院后轉診人數），未經轉診直接到外地住院22人；超過統籌基金支付限額以上部分的醫療費用平均為49403元；個人自付費用占醫療總費用的平均比例為33.44%，三年分別為35.43%、33.12%、32.77%，個人自付比例呈逐年遞減趨勢。

2.1 2008-2010年超支參保人員類別分布及構成比

從表1可見，2008-2010年每年總超支人數及退休人員超支人數都呈逐年遞增態勢，且2010年超支人數較2008年高出一倍多；從類別來看，退休人員超過統籌基金最高支付限額的人數明顯高于在職人員。這說明全市發生超支費用的主要為退休人員。

2.2 2008-2010年超支參保人員年齡分布及構成比

從2008-2010年總超支參保人員年齡構成比來看，70至79歲年齡段的比例最高，占了約1/3，其次是60至69歲年齡段，再次是50至59歲年齡段。說明我市超支人數隨著年齡的增長呈上升趨勢。從每年超支增加人數來看，也是70至79歲年齡段的增加人數最多，其次是60至69歲年齡段，再次是50至59歲年齡段。說明我市70至79歲年齡段退休人員是發生超過統籌基金最高支付限額的主要人群，而在職人員中50至59歲年齡段是發生超過統籌基金最高支付限額的主要人群（見表2）。

表1 2008-2010年超支參保人員類別分布及構成比（%）

表2 2008-2010年度超支參保人員年齡分布及構成比（%）

表3 2008-2010年度超支參保人員性別分布及構成比（%）

表4 2008-2010年度超支參保人員疾病分類的構成比（%）

2.3 2008-2010年超支參保人員性別分布及構成比

從表3可見，男性的構成比為66.82%，高出女性一倍有余，從每年發生人數來看，男性人數也明顯比女性多。

2.4 2008-2010年超支參保人員疾病分類構成比（前五位）及年齡分布

從表4可見，在發生超支的疾病中，腫瘤居第一位，其構成比超過1/3，達到35.02%，其次是循環系統疾病，第三是泌尿生殖系統疾病。從每年超支人數來看，也是上述三種疾病分別占據超支疾病的前三位。具體分析如下:

腫瘤。共發生76例，主要疾病為肺癌15例，占19.74%；白血病13例，占17.11%；多發性骨髓瘤7例，占9.21%；腸癌6例，占7.89%。肺癌和白血病合計占了接近40%，為發生例數最多的惡性腫瘤。腫瘤在各個年齡段中都有發生，其中以50-59歲和60-69歲年齡段發生的例數最多，合計達38例，共占50%；其次70-79歲有17例，占22.37%。從50歲開始至79歲的各個年齡段較50歲之前年齡段發生的數量有明顯增加。

循環系統疾病。共發生49例，主要疾病有腦梗塞17例，占34.69%；腦出血16例，占32.65%；冠心病6例，占12.27%。從年齡分布來看，主要集中在70-79歲和60-69歲兩個年齡段。

泌尿生殖系統疾病。共發生27例，其中尿毒癥24例，占了絕大多數，為88.89%；其次是腎病綜合癥2例，占7.41%。泌尿生殖系統疾病超支人數在30-79歲的各個年齡段都比較平均。

消化系統疾病。共發生14例，各個疾病發生較為平均，最多為肝硬化3例，急性胰腺炎3例，各占21.43%；上消化道出血2例，占14.29%。年齡分布以70-79歲和60-69歲為主要年齡段，分別為7例和5例，占50%和35.71%。

呼吸系統疾病。共發生13例，其中肺部感染9例，占69.23%,；哮喘、慢阻肺等其他肺部疾病各有1例。年齡分布主要在70-79歲年齡段，為6例，占46.15%。

從上述統計可以看出，以上五大類疾病共發生179例，占總例數的82.49%，其中腫瘤和循環系統疾病又占大多數，合計為57.04%。占第三位的泌尿生殖系統疾病超支人數27例，比第四、五位的消化、呼吸系統疾病超支人數14和13例多出近一倍。

3 討論與建議

3.1 早預防、早發現、早診斷、早治療，降低大病發生率，減輕大額醫療費用負擔

從超支疾病分類的分布來看，腫瘤、循環和泌尿系統疾病是導致參保人員發生大額醫療費用的主要原因，對于這三類疾病來說，早預防、早發現、早診斷、早治療是降低發生率和減輕其危害的有效方法，更能節省大量醫療費用。每年體檢中都能發現一些早期患病人員就是很好的例證。由于體檢和預防保健項目未納入基本醫療保險支付范圍，機關事業單位和效益較好的單位，一般由單位組織，定期體檢有保證。而效益不好的單位及靈活就業人員，就難以享受到相同待遇。因此采取措施對有關人群普遍推行定期體檢，是解決這一問題的好辦法。國家現有公共衛生服務經費定期為65歲以上老年人做健康檢查，有關部門是否可以與其相配合來制定相關政策，定期為65歲以下未享受定期體檢待遇的人員同時開展健康檢查及疾病預防工作，這是需要研究的課題。

3.2 加強醫療保險醫療服務管理，抑制醫療費用過快上漲

從每年超支統計可以看出，我市超支人數一直呈增長態勢，尤其是退休人員70-79年齡段，2010年成倍增長。雖然超支人數增長與新醫療技術應用、物價上漲等多種綜合因素有關，但作為基本醫療保險，應該采取必要措施抑制醫療費用過快過高增長，不能單純地通過調高最高支付限額來減輕超支人員醫療負擔。我市超支人員因為患有重特大疾病，不少人到外地“三甲”醫院求診，而外地住院費用則由參保人自費后回本地報銷，醫保部門對外地醫院缺乏有效的監管措施。因此，建議醫保部門與外地醫院簽訂服務協議，采取按人頭付費、總額付費等方式來控制外地住院費用，避免過度醫療。醫保部門還應積極爭取政府支持，由政府主導組織財政、審計、醫保、衛生等專家全面啟動三級成本核算，合理確定超支疾病費用，有效督促定點醫院降低醫療成本。

3.3 統籌考慮城鎮居民醫保參保人員大額醫療費用問題，建立城鎮居民補充醫療保險和大病醫療互助保險

2008-2010年我市城鎮職工醫保的最高支付限額為11萬元，超過統籌基金支付限額以上部分的醫療費用平均為49403.16元。2011年城鎮職工醫保最高支付限額調整為18萬元，從此次政策調整可以看出，基本解決了參保人員超支醫療費用的問題，有效減輕了此類人員的個人醫療負擔。但是，我市城鎮居民基本醫療保險的最高支付限額為10萬元，從城鎮職工醫保超支人數可以推斷，城鎮居民醫保超支人數并不在少數。因此，如何解決城鎮居民參保人員超支醫療費用問題，將是我們需要考慮的。建議參考城鎮職工醫保，建立城鎮居民補充醫療保險制度，實行大病醫療互助，減輕城鎮居民參保人員的醫療費用負擔。

3.4 建立最高支付限額預警制度

超支患者方面，醫保部門可建立個人超支預警制度，每年七月累計醫療費用超過或接近最高支付限額一半的人員，應及時提醒患者及家屬。累計醫療費用已經接近最高支付限額的人員，定點醫院及醫保部門的醫保信息系統上應有顯著標識預警累計費用。對于每年醫療費用超支的人員，應對其醫療費用加大審核力度，督促收治患者的定點醫院控制費用。

Over the Maximum Payment Empirical Analysis of Disease——Zhuzhou City Level Employee Health Insurance Based on Statistical Information 2008-2010

Jie Long, Leiluo Yang, Shuli Shu ( Department of medical insurance, Zhuzhou, 412007)

The thesis provides the reference and suggestion for adjusting related policies based on the statistics and analysis of medical cost information for urban workers basic medical insurance insured in Zhuzhou city from 2008 to 2010, which reveals the medical expenses exceed the insured’s sex, age, disease constitute and other distribution characteristics that the maximum overall fund can be paid and the dynamic changes of consecutive three years.

over the maximum payment, disease constitute, analysis suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)12-48-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.12.13

2011-10-31

龍捷，株洲市人力資源和社會保障局醫療保險處科員,主要從事醫療監管方面工作。