云南：州市級統(tǒng)籌走出穩(wěn)健之路

張玉祥

（云南省人力資源和社會保障廳 昆明 650200）

云南：州市級統(tǒng)籌走出穩(wěn)健之路

張玉祥

（云南省人力資源和社會保障廳 昆明 650200）

云南省在實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)州市級統(tǒng)籌過程中，各統(tǒng)籌區(qū)將財(cái)政供養(yǎng)單位的繳費(fèi)方式由財(cái)政核撥方式改為單位依法繳納，財(cái)政供養(yǎng)與其他參保單位一樣共同遵守權(quán)利與義務(wù)對等的準(zhǔn)則，醫(yī)保負(fù)責(zé)核定，稅務(wù)負(fù)責(zé)征收，單位負(fù)責(zé)繳費(fèi)。在強(qiáng)調(diào)各盡其責(zé)，完善醫(yī)保費(fèi)用征繳機(jī)制的基礎(chǔ)上，從根本上杜絕財(cái)政供養(yǎng)單位欠費(fèi)問題。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付。

職工醫(yī)保；州市級統(tǒng)籌；基金全額集中預(yù)算管理；“五統(tǒng)一”

云南省是一個(gè)集邊疆、民族、山區(qū)三位一體的祖國西南省份，屬于經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展欠發(fā)達(dá)地區(qū)。自1999年實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，基金統(tǒng)籌管理主要是以縣級統(tǒng)籌為主。伴隨醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展以及經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展變化，縣級統(tǒng)籌明顯不能適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身發(fā)展的需要。提高統(tǒng)籌層次，探索城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)州市級統(tǒng)籌列上我省重要議事日程。

1.職工醫(yī)保州市級統(tǒng)籌的理論探索

根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，2009年5月，云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)州市級統(tǒng)籌工作列入省委、省政府的重要議事日程。省廳黨組高度重視提高統(tǒng)籌層次工作，提出“立足我省實(shí)際，滿足發(fā)展需要，理論指導(dǎo)實(shí)踐”的工作思路，由分管副廳長牽頭，與省財(cái)政廳、云南財(cái)經(jīng)大學(xué)合作，首先開展了云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金州市級統(tǒng)籌的課題研究。通過對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保人群、繳費(fèi)基數(shù)、基本待遇、基金收支結(jié)余等方面的現(xiàn)狀進(jìn)行客觀分析，探索出一套科學(xué)合理的籌集醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、有效使用醫(yī)保基金的理論和方法，對理性地建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金州市級統(tǒng)籌提供決策依據(jù)。在課題研究的基礎(chǔ)上，省廳多次召開專題會議，召集州市醫(yī)保負(fù)責(zé)人就提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次工作進(jìn)行可行性研討，在全面聽取州市的意見建議的基礎(chǔ)上，借鑒省外醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌經(jīng)驗(yàn)，省政府制定下發(fā)了《關(guān)于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行州市級統(tǒng)籌管理的意見》（云政發(fā)[2009]148號，以下簡稱《意見》）。

《意見》核心內(nèi)容列入了我省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年實(shí)施方案之中，明確提出要用兩年左右的時(shí)間，按照統(tǒng)籌安排、協(xié)調(diào)發(fā)展、完善措施、規(guī)范管理、積極穩(wěn)妥的總體思路統(tǒng)籌制度設(shè)計(jì)。提出實(shí)行單基數(shù)繳費(fèi)管理、合理籌集統(tǒng)籌基金、統(tǒng)一社會保障卡、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等政策措施，在全省逐步推開城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)州市級統(tǒng)籌。

2 職工醫(yī)保州市級統(tǒng)籌方案的實(shí)踐

依據(jù)“試點(diǎn)先行、以點(diǎn)帶面、逐步推開”的工作思路，云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)州市級統(tǒng)籌先在6個(gè)州市開始試點(diǎn)探索，其余州市穩(wěn)步推行。各地按照基本醫(yī)療保障制度既定的“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”方針，注重結(jié)合實(shí)際，制定科學(xué)、合理、規(guī)范的政策和措施開展探索。截至2011年3月，全省已全面完成州市級統(tǒng)籌實(shí)踐工作。全省職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌單位從134個(gè)縮減為17個(gè)，17個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)主要以4種模式籌集職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，主要實(shí)行“一集中，五統(tǒng)一”的統(tǒng)籌管理運(yùn)作規(guī)程。

首先，“一集中”。就是根據(jù)州市級統(tǒng)籌的本質(zhì)特征，打破傳統(tǒng)的財(cái)政、稅務(wù)和銀行管理體制，醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行全額集中預(yù)算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有積累、風(fēng)險(xiǎn)儲備”的總體要求，通盤計(jì)劃、分級管理、綜合協(xié)調(diào)并歸集和調(diào)配基金，實(shí)行基金全額集中預(yù)算編制管理。通過目標(biāo)管理考核，預(yù)留調(diào)劑基金，審定、預(yù)撥周轉(zhuǎn)金到縣(市、區(qū))級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，進(jìn)行分級管理，及時(shí)進(jìn)行審核支付，建立州（市）、縣兩級責(zé)任分擔(dān)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。同時(shí)，按照“屬地管理、州（市）級統(tǒng)籌”的原則，各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要建立州（市）級風(fēng)險(xiǎn)儲備金，并列入同級財(cái)政預(yù)算，用于基金出現(xiàn)較大風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的臨時(shí)周轉(zhuǎn)。

其次，“五統(tǒng)一”。就是按照統(tǒng)一制度安排、統(tǒng)一能力建設(shè)、統(tǒng)一繳費(fèi)待遇、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，著力推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)州市級統(tǒng)籌。

統(tǒng)一制度安排。我們從建立和完善城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保障制度出發(fā)，在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一制度安排，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一具體政策，包括統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)費(fèi)率，統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)（起付線、最高支付限額和共付比例），統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法、兩定機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議及管理辦法等。

統(tǒng)一能力建設(shè)。提升管理能力和服務(wù)水平是州市級統(tǒng)籌工作成敗的關(guān)鍵。在全省加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障所(站) “2113116”建設(shè)，即配備2名工作人員、1間辦公室、1間檔案室、3臺辦公設(shè)備（計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、傳真機(jī)）、1個(gè)服務(wù)窗口、1輛執(zhí)法監(jiān)察車、6項(xiàng)工作職責(zé)。明確各級政府應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作需要，解決經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必需的人員編制，增加業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，配備工作設(shè)備的內(nèi)容，建立與服務(wù)人群和業(yè)務(wù)量掛鉤的機(jī)構(gòu)、人員、經(jīng)費(fèi)保障長效機(jī)制。

統(tǒng)一繳費(fèi)待遇。在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)州市級統(tǒng)籌過程中各統(tǒng)籌區(qū)抓住醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的“雙”改“單”和繳費(fèi)機(jī)制的“撥”改“繳”兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。明確用人單位的退休人員，達(dá)到規(guī)定最低繳費(fèi)年限的，其單位和個(gè)人均不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，實(shí)行單基數(shù)繳費(fèi)，在很大程度上減輕了企業(yè)負(fù)擔(dān)。各統(tǒng)籌區(qū)將財(cái)政供養(yǎng)單位的繳費(fèi)方式由財(cái)政核撥方式改為單位依法繳納，財(cái)政供養(yǎng)與其他參保單位一樣共同遵守權(quán)利與義務(wù)對等的準(zhǔn)則，醫(yī)保負(fù)責(zé)核定，稅務(wù)負(fù)責(zé)征收，單位負(fù)責(zé)繳費(fèi)。在強(qiáng)調(diào)各盡其責(zé)，完善醫(yī)保費(fèi)征繳機(jī)制的基礎(chǔ)上，從根本上杜絕財(cái)政供養(yǎng)單位欠費(fèi)問題。統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付。

統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)，執(zhí)行統(tǒng)一的費(fèi)用結(jié)算辦法；執(zhí)行統(tǒng)一的用藥范圍、診療和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)；執(zhí)行統(tǒng)一的經(jīng)辦流程，統(tǒng)一規(guī)范市、縣兩級的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金財(cái)務(wù)管理、經(jīng)辦服務(wù)、會計(jì)核算、票據(jù)使用、會計(jì)報(bào)表和統(tǒng)計(jì)報(bào)表的填報(bào)等方面的工作。

統(tǒng)一系統(tǒng)開發(fā)。為避免造成信息管理系統(tǒng)的重復(fù)建設(shè)，從而帶來制度運(yùn)行的高成本，要求各州市按照“部核心平臺”改造完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，并將信息系統(tǒng)最大程度地延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)，為最廣泛的實(shí)現(xiàn)持卡即時(shí)結(jié)算搭建信息平臺，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)“數(shù)據(jù)大集中”；我們還堅(jiān)持社會保障卡統(tǒng)一制發(fā)原則，在全省逐步推廣發(fā)行社會保障卡，到目前，全省16個(gè)州市、129個(gè)縣（市）區(qū)的參保人員使用了社會保障卡，2010年底，全省持卡人數(shù)達(dá)到708萬人，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算構(gòu)筑了統(tǒng)一的媒介；同時(shí)，我省還堅(jiān)持異地持卡就醫(yī)購藥聯(lián)網(wǎng)結(jié)算統(tǒng)一規(guī)劃，從2009年起至2011年，分三個(gè)步驟開展全省異地持卡就醫(yī)購藥聯(lián)網(wǎng)結(jié)算試點(diǎn)工作，統(tǒng)一優(yōu)化升級信息系統(tǒng)，不僅實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的持卡即時(shí)結(jié)算，也實(shí)現(xiàn)了全省范圍內(nèi)不同統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)流動(dòng)參保人員的持卡即時(shí)結(jié)算，實(shí)實(shí)在在的減輕了參保人員的墊付壓力，也大幅度地提高了我省醫(yī)療保險(xiǎn)的即時(shí)結(jié)算率。

3 職工醫(yī)保州市級統(tǒng)籌是建立省級統(tǒng)籌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

職工醫(yī)保州市級統(tǒng)籌是醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展改革的必經(jīng)之路，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的延伸和深化，也是實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌的一個(gè)中間環(huán)節(jié)，這個(gè)環(huán)節(jié)起著承上啟下、至關(guān)重要的作用。只有通過州市級統(tǒng)籌的不斷實(shí)踐、完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，探索路徑，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，才能為最終過渡到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理省級統(tǒng)籌創(chuàng)造必要條件。

云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)州市級統(tǒng)籌的探索、實(shí)踐，改變了原多個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域政策不一，最高支付限額不一，報(bào)銷比例不一，信息系統(tǒng)、社會保障卡不一，兩定機(jī)構(gòu)資源不能共享等問題。實(shí)行州市級統(tǒng)籌，縮小了地區(qū)之間不平衡的差距，如各地繳費(fèi)費(fèi)率控制在6%—10%加2%之間，而絕大部分是8%—10%加2%之間，擴(kuò)大了政策的覆蓋人群和同等待遇享受人群，提高了醫(yī)保制度的公平性和普惠性；實(shí)行州市級統(tǒng)籌，推動(dòng)了全省范圍內(nèi)參保人員持卡異地就醫(yī)購藥和醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接，截至2011年6月，全省異地持卡就醫(yī)208,447人次，共發(fā)生異地持卡就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用1.6億元，全省累計(jì)辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)44089人次；實(shí)行州市級統(tǒng)籌，“大數(shù)法則”得以充分體現(xiàn)，增強(qiáng)了醫(yī)保基金的支撐能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金運(yùn)行平穩(wěn)，醫(yī)療保障待遇水平得以明顯提高。

云南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)州市級統(tǒng)籌通過理論探索與實(shí)踐，走出了一條符合云南實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)改革創(chuàng)新之路，為進(jìn)一步縮小統(tǒng)籌區(qū)域差距，統(tǒng)一政策體系，擴(kuò)大覆蓋范圍，整合經(jīng)辦和服務(wù)資源，方便參保人群，提高待遇水平等都起到了積極的促進(jìn)作用，為下階段開展省級統(tǒng)籌奠定一定的基礎(chǔ)。當(dāng)然，目前州市級統(tǒng)籌全面實(shí)施過程中還存在一些困難和問題，離醫(yī)改目標(biāo)和參保人群的要求還有一定的差距，我們將按照《社會保險(xiǎn)法》中提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌的要求，不斷總結(jié)完善，實(shí)踐創(chuàng)新提高統(tǒng)籌層次之路。

Yunnan Province: Choosing Steady Path of Comprehensive Arrangement of the States and Municipalities

Yuxiang Zhang( Department of Human Resource and Social Security of Yunnan Province,Kunming, 650200)

In the progress of implementing the basic system of medical insurance for urban workers in Yunnan Province, the payment mode of Financial- supporting units are changed from fi nance allocating means to the units’ turning-over according to the law. Other units share the same right and obligation with those fi nancialsupporting units. Medicare system responses for the veri fi cation. Tax departments take charge of the collection.The units are responsible of the payment. Everyone takes care of his own business, and medicare fee collection system is optimized. All these help to solve the problem of the financial-supporting units’ being out of fund fundamentally. The overall areas will achieve the aim of no difference medicare treatment.

system of medical insurance for urban workers, comprehensive arrangement of the states and municipalities, full concentration budget management of fund, fi ve reuni fi cation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)12-45-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.12.12

2011-9-20

張玉祥，云南省人力資源和社會保障廳副廳長，云南省醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會會長，主要分管醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)工作。