醫改新政下的醫保付費改革走勢

麻曉卯 王虎峰

（中國人民大學醫改研究中心 北京 100872）

醫改新政下的醫保付費改革走勢

麻曉卯 王虎峰

（中國人民大學醫改研究中心 北京 100872）

隨著新醫改強基層、鼓勵非公醫院發展等一系列措施的深入貫徹實施，我國醫療服務體系結構和布局將發生重大調整，醫保支付范圍和方式也需要調整和完善；逐步構建專科服務和全科服務分開、門診和住院分開的一體化醫保付費體系。

醫改；醫保付費體系；改革

醫保付費機制改革是醫改的核心內容之一，通過醫保付費機制的改革，可以實現對醫療資源的優化配置，促進醫療服務行為的轉變，引導居民維護自身健康的意識和居民就醫路徑的改進。在新一輪醫改背景下，醫療服務模式變化和自身改革使得包括醫療保險付費在內的醫保政策面臨重大調整，醫保付費體系的改革要充分發揮引領作用，促進醫改健康發展。

1 新醫改推動醫療服務體系結構性調整

2009年出臺的新醫改方案明確提出要“健全基層醫療衛生服務體系”，強基層的要求也使基層醫療衛生服務能力開始有所增強，群眾對基層醫療服務利用增加。2010年，基層醫療衛生機構門診量達到36.1億人次，比2008年增長22% 。新醫改提出要加快建立多元辦醫格局，鼓勵非公立醫院發展。這無疑給了民營醫院以新的發展空間。據有關部門統計，2007年我國民營醫院數量約為1792家，占全國醫院總數的10% ，到2010年發展到7000多家，占醫療機構總量的30% 。未來在政策的大力支持和引導下，會有越來越多的民營專科醫院出現在市場中。綜上所述，強基層和“擴民營”將是今后醫療體系格局的一種新走勢，要求醫保付費方式與之相適應。

2 醫保付費體系改革的思路和要點

醫保付費改革是“牽一發動全身”的政策，同時也是“牛鼻子”工程，醫療服務領域以及藥品生產和流通領域的改革都離不開醫保付費政策的引領和支撐。根據醫改形勢發展和群眾就醫的需求，建議考慮構建一體化的醫保付費體系，其中包括專科門診付費辦法、全科門診付費辦法、住院付費辦法三個板塊，同時進行優化組合。具體內容如下：

2.1 門診費用支付方式改革思路

2.1.1 門診統籌應同時兼顧解決幾個維度的發展目標。第一，有效減輕群眾門診醫療負擔。第二，促進基層醫療服務提供和基層醫療隊伍發展，緩解和防止大量患者涌向大醫院。第三，完善醫保部門作為購買主體的職責。門診統籌擴大了醫療保險的待遇覆蓋范圍，社會保障部門可以充分發揮醫保集團購買優勢，對服務項目、考核指標、結算標準等進行控制，有利于控制費用上漲，提高服務質量。

2.1.2 區別全科醫生服務和專科醫生服務設計支付方式。全科醫生服務和專科醫生服務的側重點不同，對全科醫生和專科醫生需采用不同的醫療費用支付方式，以保證對專科醫生和全科醫生產生適當的動機激勵。從全科醫學的特點看，全科醫生的根本目的是通過提供優質、方便、經濟有效的初級醫療保健服務，保證個人的健康。專科醫生則負責處置生物醫學上的重病，解決少數人的疑難問題。因此，對全科醫生應選用激勵提供預防保健服務的付費方式，對專科醫生應選具有激勵其提高服務質量的方式。

2.1.3 全科服務從按人頭付費逐步轉向以患病率為基礎的按人頭付費（Category-weighted Capitation）方式

短期內，基于當前門診統籌基金份額較小且基層醫療機構信息系統不健全的情況，主要提供全科門診服務的社區衛生服務中心（站）可以采用工資收入為主，按人頭付費、按服務項目付費為輔的方式；其中工資收入主要依靠財政撥款份額，人頭費為補充，可以與當前不斷推進的基本藥物制度相結合。中期看，3-5年在有條件的地方，可以隨著門診統籌基金籌資能力的增強，基層醫療信息系統和居民健康檔案的逐步建立，對社區衛生服務中心的支付應逐步轉向以人頭付費為主，財政撥款、按服務項目付費為輔，部分地區可以實行按年齡加權的人頭付費方式。長期看，隨著健康信息系統的完善，以及社會辦社區醫療機構的發育健全，對社區衛生服務中心的付費方式則應該逐步向基于患病率的按病種加權的人頭費方式轉變，同時附加部分按服務項目付費的方式。

2.1.4 專科服務從按服務項目付費逐步向門診疾病分組付費（Ambulatory Patient Group,APGs）轉變

與歐盟成員國不同，我國專科門診服務普遍存在過度檢查的行為，專科門診服務領域采用按服務項目付費的方式所帶來的服務供給激勵將加劇這種行為。這一點，歐盟成員國多數存在專科門診服務供給不足的情況，表現不典型，而美國則存在類似問題。為解決公立計劃門診專科服務的過度使用現象，美國自2008年開始試點使用門診疾病分組的方式。門診疾病分組是美國3M公司根據DRGs的邏輯所發展出來的類似DRGs的一種門診醫療服務的病例組合制度，主要面對醫院門診外科中心、急診部門等門診服務部門，這一制度最初為Medicare設計，后擴展到Medicaid計劃 。從實施效果看，雖無數據支持，但各方都給予肯定評價，部分州已決定將其推廣。

從我國醫院門（急）診部門看，部分醫院的信息系統發展較為健全，且部分地區在試點單病種付費和DRGs時積累了相當經驗。因此，在短期可以選擇部分發達地區進行APGs支付方式試點，并不斷改進，隨著信息系統和門診疾病分組付費方式不斷完善而逐步推廣。

2.2 住院費用支付方式改革思路

2.2.1 住院費用支付方式完善的基本原則。第一，根據管理基礎，適時升級支付方式。自從我國上世紀80年代開始對公立醫院進行放權讓利的改革后，不同地域和類別的公立醫院的發展呈現出極大的差異。同時，各地區醫療保障信息系統的集成化程度、健全程度和醫療服務相關病例信息的積累程度也各不相同，難以用“一刀切”辦法進行統一的支付方式設計，應允許相應地區依據本地區情況選擇合適的方式及組合。第二，借鑒國際經驗，根據適時調試的發展規律，不斷調整完善。從國際經驗看，醫療費用支付方式的選擇隨著其外部條件的不斷改變而不斷演進，因此，不能簡單的依照現行狀況進行設計，而應該考慮到未來經濟社會、技術發展的情況進行長遠設計，并逐步推進，隨著外部環境的變化適時調整。第三，推進醫保付費改革，建議進行分組對照試驗，獲得實證數據輔助決策。從現有研究總結看，我國缺乏對醫療費用支付方式應用的實證實驗，研究多集中于國際借鑒和衛生經濟學方面的邏輯分析。因此，在未來改革中，可借鑒國際經驗，尋找相應地區進行付費機制改革實驗，分別設置實驗組和對照組，進而確定各類支付方式及其組合在我國的適用性。如澳大利亞和以色列在進行按績效付費方式的選擇時，都進行了相應實驗組和對照組的實地實驗，通過相關數據分析總結相應制度對本國的適用性。

2.2.2 建議開發付費方式組合方案，明確推行程序、使用基礎條件和應對可能出現問題的預案，為改革提供強有力的技術支撐。

從上文分析看，世界各國醫療費用支付方式的應用是個不斷變動的過程，各國根據其實際情況不斷調整其支付方式組合，從而適應新環境的變化。聯系我國國情，各地區所面臨的醫保問題、醫保和醫院端信息系統的條件各不相同。因此，建議首先開發相應醫療保障付費方式組合方案，明確相應付費方式組合的適用條件、可能出現的問題等信息，形成若干個供各地選擇的政策包，允許各地依據本地情況自主選擇。

3 各地區可選擇的支付方式組合思路

3.1 總額預算控制與按服務項目付費方式的組合

這一支付方式組合適用于醫療資源相對匱乏、醫療保障信息系統及醫院相應信息系統不健全的地區。采取總額預算控制下的按服務項目付費方式，既控制醫療費用增長，又盡可能保證醫療服務供給量。當然，這一支付方式需要經辦部門強化對醫療服務機構的監管。

3.2 總額預算控制與按服務項目付費和按病種付費相結合的方式

這一支付方式組合適用于醫療資源相對匱乏，但是各類醫療保障信息系統相對完善的地區。這一支付方式組合下，總額預算控制的主要作用是進行醫保總支出金額的控制。在這一支付限額下，根據相應病種的信息儲備和臨床路徑完善程度、診療技術完善程度等情況分別采取按服務項目付費和按病種付費的支付方式。

3.3 總額預算控制與按服務項目付費、按病種付費和疾病診斷分組相結合的方式

這一支付方式組合適用于醫療資源相對完善，各類醫療保障信息系統相對完善的地區。這一支付方式組合下，總額預算控制的主要作用是進行醫保總支出金額的控制。在這一支付限額下，根據相應病種的信息儲備和臨床路徑完善程度、診療技術完善程度等情況分別采取按服務項目付費、按病種付費和疾病診斷分組相結合的支付方式。

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The Revolutionary Ttendency of the Medical Insurance Payment System within the Latest Healthcare Reform in China

Xiaomao Ma, Hufeng Wang( Health Reform and Development Center, RUC, Beijing,100872)

The new policies brought by the latest healthcare reform such as enhance community health and encourage development for non-public hospital, there would be a weighty regulation between the structure and overall arrangement of the Healthcare Service System, including the adjustment of the ranges of payment and the methods for medical insurance. Based on the current situation, we propose that the medical insurance payment has to treat specialized services and general practice separately and treat inpatient and outpatient services separately.

healthcare reform, medical insurance payment system, reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)12-26-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.12.7

2011-11-20

麻曉卯，中國人民大學醫改研究中心碩士研究生，研究方向：醫療保障。