全民醫保：仍然是一道考題

胡大洋

（江蘇省醫療保險基金管理中心 南京 210003）

全民醫保：仍然是一道考題

胡大洋

（江蘇省醫療保險基金管理中心 南京 210003）

僅用十幾年功夫，中國就初步形成全民醫保格局，世世代代的老百姓“病有所醫”的夢想在三年醫改中變為現實。但是，中國的全民醫保尚處在初建階段，目前僅僅基本解決從無到有的問題。能不能實現從有到好，仍然是一道考題，因為在鞏固完善全民醫保的進程中，需要解決的新課題特別是難題還有很多。

全民醫保；三年醫改；問題；調整鞏固

醫療保障作為重大民生問題，一直被黨和政府擺在經濟社會發展全局的突出位置。特別是從2009年新醫改以來，在醫療保障方面作出一系列重大決策部署，加快制度建設和體制機制創新，加大財政投入力度，加緊解決歷史遺留問題，醫療保險進入發展最快的時期，全民醫保大格局初步形成，世世代代老百姓“病有所醫”的夢想在三年醫改中變成現實，被世界公認為“偉大的歷史性創舉”。

1 醫保大國：產生于三年巨變中

論社會醫療保險制度的建立，中國比世界上最早的德國晚了一個世紀還多。但中國有自己的國情和特色：僅用十幾年功夫就初步建成世界首屈一指的醫保大國。從某個群體參保覆蓋到全民，巨變就發生在三年醫改中。

1.1 確立人人享有基本醫保目標

2009年3月頒布的中央新醫改文件，明確提出“建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系”。要求從2009年—2011年的3年內，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合“覆蓋城鄉全體居民，參保率均提高到90%以上”。這為全民醫保奠定了制度基礎，也為實現從“制度全覆蓋”到“人員全覆蓋”注入了巨大動力，創造了令人驚異的中國速度。以城鎮醫保擴面進程為例，2008年參保人數為3.2億，2009年為4億，2010年實現“兩雙”：參保人數達到4.3億，覆蓋率達到90%以上，提前一年實現原定于2011年完成的覆蓋目標。這期間，江蘇的醫療保險也得到快速發展。截至2010年底，城鎮職工醫療保險參保人數達1843.31萬人，比“十五”期末增加719萬人；城鎮居民醫保從無到有，參保人數達1396.77萬人，城鎮兩項醫療保險參保總人數實現倍增，均達到90%以上。

1.2 總體保障水平穩步提高

各級財政對參保居民的補助標準逐年提高，由2008年的80元，提高到2010年的120元，2011年達到200元。隨著參保覆蓋面的擴大、財政投入的增加和征繳力度的加大，城鎮基本醫保基金規模迅速擴大，2010年總收入達到4309億元，比2005年底增加2904億元，年均增長25.1%。在此基礎上，保障能力明顯增強。2010年，職工醫保參保人員出院2628萬人次，次均住院費用8413元，政策范圍內統籌基金支付比例為75%；90%的地區最高支付限額達到當地職工年平均工資的6倍；2010年居民醫保參保人員出院884萬人次，次均住院費用為5468元，政策范圍內基金支付比例為59%；大多數統籌地區統籌基金最高支付限額達到居民可支配收入的6倍；80%的地區建立了門診統籌。今年還將落實“765”三項指標，即城鎮居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例力爭達到70%，職工和居民醫保政策范圍內統籌基金最高支付限額分別達到當地職工年平均工資和當地居民年可支配收入的6倍以上，且均不低于5萬元。幾年來，江蘇省醫療保險基金運行平穩，保障水平不斷提高。城鎮職工醫保統籌基金合計支付比例分別達到醫保患者總費用的70%和規定范圍內費用的79%，城鎮居民醫保統籌基金總支付比例為49.5%。部分地區對重病患者開展了二次補償，并實施醫療保險和醫療救助“一體化”運作，54個統籌地區出臺與醫保相銜接的醫療救助辦法，困難參保人員的個人負擔不斷減輕。

1.3 管理體系得到創新發展

經辦管理體系不斷加強，管理服務逐步實現信息化、標準化、精細化、個性化，服務對象由單一的單位轉變為單位和個人，服務網絡延伸到了街道、社區、農村。江蘇異地就醫省內聯網結算取得重要突破，醫保城鄉統籌逐步展開，社會化管理服務體系和管理信息系統基本建立，實現了醫藥費用的即時結報和實時監管。流動就業人員醫保關系轉移接續工作的相關政策和業務流程都已經明確，轉移接續工作有序開展。

1.4 制度運行環境逐步好轉

2009年國家出臺的新醫改方案，構建了一套覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系等“四位一體”的基本醫療衛生制度。基本藥物制度的出臺、公立醫院改革試點為社會醫療保障可持續運行發揮了重要作用。2010年，以覆蓋全民和統籌城鄉為標志的《社會保險法》頒布并于2011年7月施行。醫療保障成為社會熱點問題，社會輿論和群眾的有力監督為社會醫療保障部門開展工作增添了動力。

2 全民醫保：我們尚未準備好

成果固然喜人，可在一系列數字的背后，百姓真正享受到了健全的醫療保障服務了嗎？從政策層面看，在我國目前的醫療保障制度框架下，幾乎所有的人都可以找到自己所對應的醫療保障制度，全民醫保的基本制度框架初步建立。但是，目前的全民醫保還不是制度統一、機制健全、保障適度、高效便捷的完善體系，稱不上真正意義上的全民醫保。全民醫保是一個巨大的系統工程，仍然有許多問題需要我們做進一步的系統分析和研究。可見，全民醫保，我們尚未準備好。

2.1 思想上準備不足

幾年前，我們還認為全民醫保是一個長遠的方向、一件遙遠的事情、一個尚需不斷去追求的夢想，有的甚至認為“全民醫保是醫療保險大躍進”。“十一五”開始的時候，我們只是提：讓更多的人享有醫保。新醫改加快了全民醫保的進程，當全民醫保真正到來的時候，我們有些措手不及。中國幅員遼闊，人口眾多，各地經濟社會發展狀況千差萬別。因此，真正建立起全民受惠的醫療保障制度，不單單是數字上的全覆蓋，而是盡可能滿足全民需要的醫療保障制度。這是一個任重而道遠的過程，不可能一蹴而就。必須要有充分的調查和長期的實踐，才能說建立了真正意義上的覆蓋全民的醫療保障制度。

2.2 制度設計準備不足

我國的全民醫保是隨著生產力和經濟的不斷發展，由點及面、由局部到全體逐步覆蓋全民的。因此，不可避免地產生了碎片化的制度體系，即在城鎮實施職工醫療保險和居民醫療保險，農村主要實行新農合。這種碎片化的制度設計帶有明顯的職業、身份、城鄉的標準，導致醫療保險政策不一，待遇懸殊，體制不順，不同制度間缺乏靈活、有效的轉換與銜接辦法，增加了醫療保險管理難度，容易引發政策上的相互攀比，不利于全民醫保制度的全面推進，制約醫療保險事業的長遠發展。

2.3 經辦能力準備不足

醫療保險經辦能力是制度正常運行和可持續發展的支撐力量。隨著社會醫療保險制度的建立和發展，經辦能力建設也經歷了一個由不適應到基本適應的過程。但是，隨著全民醫保的推進，醫療保險出現井噴式的發展，經辦管理能力嚴重滯后，已經成為醫保制度發展的瓶頸。它不僅表現在經辦人員與服務對象的比例嚴重失調上，更突出地還在于我們的信息化管理水平不高、專業管理人員匱乏、服務質量有待改進、費用控制經驗不足等方面。

2.4 社區醫保服務準備不足

“讓服務重心下沉，切實發揮社區勞動保障平臺的作用。”但實際上，原由社保、就業形成的社區平臺并沒有醫保職能，缺乏專職的醫保服務人員，如何形成“以經辦機構為龍頭，以定點醫療機構、定點零售藥店為依托，以街道社區為載體”的醫療保險服務網絡，我們并沒有做好充分的準備。

2.5 醫保基金準備不足

近年來，職工醫療保險基金累計結余成為人們關注的一個熱點問題。從總體上看，雖然職工醫療保險基金有一定結余，但在地區分布結構上則隱藏著很多矛盾。居民醫保由于籌資水平低、保障水平要求高，已出現收不抵支的情況。以我省為例，截至今年第2季度，城鎮居民基本醫療保險基金總收入10.8億元，總支出13.19億元，當期結余-2.39億元，結余率-22.13%，城鎮居民基本醫療保險共有48個統籌地區當期赤字，當期赤字總金額為43091萬元，相當一部分地區已累計出險。特別是隨著老齡化的加劇，參保人群年齡結構老化，基金支付壓力增加，然而平均壽命的延長和職工醫保“退休人員不繳費”等因素，加劇了基本醫療保險的“系統老齡化”。此外，醫保基金還面臨著諸如籌資渠道狹窄，繳費基數不實，待遇調整機制失衡，基金保值增值困難等問題，這些問題如不及時有效處理，必將導致基本醫療保險制度的不可持續運行。

2.6 醫療機構準備不足

我國目前醫療服務提供的結構仍然是倒三角形，即大部分醫療資源集中在大型醫院，而為常見病、多發病提供可靠醫療服務的社區和基層衛生服務機構總體上存在著“服務質量低、服務環境差”等問題，參保人員的就醫習慣在短時間內無法適應“守門人制度”。而全民醫保的提前實現，釋放了大量的醫療需求，由此導致大醫院更加人滿為患。

3 全民醫保亟需解決幾大問題

其實不難看出，盡管當前全民醫保已走上正軌，但是改革尚未成功。面對以上提到的六個方面的準備不足，我們仍然有很多工作要做。醫保人首先需要認清以下幾方面的問題。

3.1 門診統籌基礎薄弱

門診統籌是通過設立的門診醫療資金，優化基層醫療衛生資源的配置，通過社區“守門人”的作用，提高醫保資金的使用效率，使參保人的門診費用有一定的風險補償，并得到良好服務。但目前所面臨的問題是，社區衛生機構建設滯后，全科醫生資源匱乏，參保人對其信任度不高，醫保“守門人”的作用難以真正發揮。同時，基層社區衛生機構收支兩條線的政策也將嚴重影響其積極性的有效發揮。

3.2 醫保漫游成本較高

提高醫療保險服務水平，使參保人員獲得方便快捷的服務，是醫療保險制度發展的方向和追求的目標。但是，過于“方便”會帶來更大的“不方便”。如實行全國醫保“漫游”，即跨地區甚至在全國各地都可以自由自在地就醫、報銷，搞全國“一卡通”，一方面，將會出現監管成本重復支出，信息管理困難等問題；另一方面，騙保和過度醫療的現象將會時有發生，影響基金的安全運行。因此，異地就醫政策在帶來方便的同時，也會造成醫保管理成本高、資源浪費、個人負擔加重、基金支出增加等問題。就原則而言，還是要大力引導就地就醫。

3.3 基金資源功能有待完善

基本藥物目錄、社區醫院收支兩條線等政策的實施，使醫保基金資源配置的作用受限，社區衛生機構對醫保基金補償的敏感度下降，合理控費的積極性降低，患者的上轉率上升。團購醫療服務將會成為神話，最后可能形成醫保補償與財政補償的翹板效應，醫保基金的資源利用功能蛻化為資金補償功能。

3.4 基金面臨收支失衡

為了給群眾辦好事，有關部門提出要不斷提高醫療保險待遇水平，居民醫保住院和門診報銷水平要分別達到70%和50%，但是按目前的籌資水平，居民醫保基金出險是必然的。醫療保險基金的管理者既不能當慈善家，也不能當守財奴。要關注不該用的，保證應該用的。維持基金收支平衡才能保證醫保制度健康平穩地運行。

3.5 福利攀比后果嚴重

政治化可能會產生做好事的沖動，福利化可能會影響醫保制度的持續健康運行。一是要堅持基本保障戰略和公平導向，避免公平訴求中的福利擴大化和福利攀比陷阱；二是要堅持權利和義務對應的基本原則，堅持政府、社會和個人合理分擔責任的籌資機制，防止政府包攬一切的“全民免費醫療”。

3.6 商保競爭定位模糊

全民醫保的推動，引起商業保險業界關于“全民醫保沖擊商業健康保險發展”的討論甚至質疑，并試圖在政府經辦管理的基本醫保上探索委托服務。本人認為，社會基本醫療保險和商業醫療保險均屬于健康保險的范疇，都是多層次醫療保障體系的重要組成部分。我國的基本醫療保險是政府管理模式，目的是建立公平的醫療保障制度，因此商業保險的定位應該是社會醫療保險的重要補充。政府必須堅持主導地位，同時政府也不應大包大攬，要把基本醫療保險之外的空間讓給市場去運營，而商業保險則應積極開拓補充醫療保險市場，改善服務和運營效率，共同做大中國醫療保險的蛋糕。

4 “十二五”全民醫保進入調整鞏固期

應該看到，建立完善的全民醫保制度，需要解決的新課題特別是難題很多：怎樣適應參保人員年齡結構老齡化和保障需求不斷提高的趨勢；怎樣應對醫保違規不斷增多、違規手段日益隱蔽和參保人員的公平訴求日益強烈的現象；面對經濟社會統籌發展的不斷加快，醫保制度體系和管理體制如何適應，等等，都亟待我們去回答。同時初步形成的制度框架亟待注入強基固本的營養，即以保基本、強基層、建機制的基本方針為指導不斷完善。因此，“十二五”時期醫療保障制度只能選擇調整、鞏固之路。

所謂調整，是指調整三項基本醫療保險制度不盡完善的方面，通過完善政策和創新機制等實現可持續發展。所謂鞏固，是指鞏固三項基本醫療保險制度已經取得的成果，堅持“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”的基本方針。

4.1 制度建設向系統整合與區域統籌轉變

首先要破除“身份”限制，繼續推進城鄉統籌，整合公共服務資源。鼓勵各類人員及時參保、長期參保和連續參保。推動居民醫保與新農合的銜接與統一。其次要突破“地方”限制，提高醫保統籌層次，逐步實行省級統籌，基本統一醫保政策、經辦管理，實行基金預算制度，建立“風險調劑金”，增強基金共濟能力。再次要打破“區域”限制，完善轉移接續辦法。

4.2 參保擴面向更加依靠體制機制創新轉變

要通過建立連續參保激勵機制等促進參保，將未參保的職工、城鄉居民尤其是流動就業人員、農村進城務工人員及其子女、配偶，盡快納入社會醫療保險體系，將大學生全部納入居民醫保，明確相關的責任主體和責任機制。

4.3 保障待遇向穩定均衡公平和創新支付機制轉變

全面推行普通門診統籌，減輕參保人員門診醫療費用負擔。嘗試職工醫保個人賬戶改革，擴大個人賬戶使用功能，對個人賬戶進行結構性調整，探索以家庭為單位的保障模式。進一步完善貧困家庭醫療救助制度，研究貧困家庭醫療救助與基本醫療保險制度以及慈善救助的銜接，切實減輕患重病、大病參保人員的家庭負擔。

4.4 管理服務向系統、精確轉變

“十二五”時期，推進統籌城鄉公共服務體系建設。整合各類服務資源，合理確定基層公共服務機構人員配比，均衡配置鄉鎮（街道）勞動就業和社會保障服務所工作人員；明確職能職責，完善鄉鎮、街道和村居基層平臺建設，為城鄉居民提供更加高效便捷的醫療保險服務。按照國家社會保險經辦管理規范化、信息化、專業化要求，形成“基金一級管理，業務兩級經辦，管理三個層面，網絡四級平臺，征繳五險合一”的經辦管理模式，逐步實現信息共享、異地結算、系統整合、機構完整的醫療保險隊伍。逐步建立起以醫保經辦機構為龍頭、定點醫療機構為基礎、參與全民健康管理和社區保健服務的管理體制與服務體系。

醫改是世界性難題，很多發達國家尚在探索之中，中國醫保也不可能一蹴而就，解決所有問題。新醫改破冰三年，在期待與摸索中努力前行。站在新的歷史起點上，新醫改，在攻堅；新醫改，在沖刺。

健全的全民醫保不是夢，雖然還有很多不足，但仍然值得期待！

Universal Health Insurance: Still is a Examination Questions

Dayang Hu (Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing, 210003)

In only ten years, China has initially formed the pattern of universal health insurance,generations of people, "sickness has a medicine" in the dream become a reality in the health reform three years.However, China's national universal health insurance still in the early stage of building,currently only to solve the problem of basis from scratch.Can not be achieved from there to the good, is still a examination question, because in consolidating perfect the process of universal coverage,need to solve the new topic especially dif fi cult problem the lot.

universal health insurance, medical reform of the three years, problems, adjustment and consolidation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)12-15-4

10.369/j.issn.1674-3830.2011.12.4

2011-10-31

胡大洋，江蘇省人力資源和社會保障廳副巡視員、省醫療保險基金管理中心主任，主要研究方向：醫療保險。