全民醫保的可持續發展戰略

文/鄭功成

全民醫保的可持續發展戰略

文/鄭功成

中國初步實現的全民醫保目標，起步于上世紀90年代前期的探索，誕生于近三年的深化醫改。它讓世世代代的老百姓“病有所醫”的夢想變為現實，成為具有劃時代意義的偉大創舉。但是，今天的全民醫保，僅僅是在建設全民醫保制度的萬里長征中走出了第一步。我們的目標是讓全民醫保可持續，讓全體公民享有可及的、能滿足基本醫療需求的公平的普惠。這條路更長，任務更艱巨。

一、來之不易的全民醫保

在擁有十幾億人口的最大的發展中國家建立全民醫保實屬不易。我國生產力水平不高，經濟不發達，雖然經濟總量已躍居世界第二位，但人均水平卻排在世界百名之后，而全民醫保是按人均說話的，如各級財政對城鄉居民參保的補助，不分城鄉和男女老幼，人人都要補，2010年每人補助120元，2011年達到200元，今后不僅要年年補助，而且還要提高補助標準。這對國家的財政支撐能力無疑是一個嚴峻的考驗。但是，我們把全民醫保這件民生大事初步辦成了。靠什么呢？從根本上說，靠政府執政為民的理念，靠科學發展觀。我們選準了醫療保障發展戰略和發展道路，這就是載入社會保險法的“社會保險制度堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針”，也是符合中國國情的社會保險制度建立和發展的戰略方針。

遵循這條方針，我們著眼于保基本，從低水平起步，堅持廣覆蓋，首先解決十幾億人口社會醫療保障從無到有的問題。這里的保基本與廣覆蓋是相輔相成的關系，保基本標志著公民走進制度覆蓋范圍的門檻低，政府補得起，個人拿得起，參加制度的可及性強。有人說，“我們一不留神實現了全民醫保”。實際上，我們是十分留神的，這個“神”就是以保基本為核心的醫療保險基本方針。正因為有了這個“神”，我們創造出全民醫保進程的中國速度。提前一年實現國家三年醫改方案中提出的醫療保險覆蓋90%城鄉人口的目標。目前，城鄉醫療保險參保人數已經達到12.8億人，成為名副其實的醫療保險大國。在評估醫療保障制度建設績效的時候，千萬不可忘記保基本方針發揮的“定海神針”的作用。

遵循這條方針，城鄉醫療保險參保人員的保障水平穩步提升。2010年職工醫保住院費用政策范圍內支付比例達到75%，居民達到50%。今年將實現“765”目標，即城鄉居民醫保住院費用政策范圍內支付比例達到70%，職工和城鄉居民醫保最高支付限額分別達到職工年平均工資、居民可支配收入、農民人均純收入的6倍，且不低于5萬元。這些數字說明，老百姓不僅有了醫保制度，而且保障水平逐步提高，醫療保險成為發展最快的民生工程，這是深化醫藥衛生體制改革的一個巨大成就。

遵循這條方針，醫療保險制度的內涵建設出現新突破。統籌層次普遍由縣級統籌為主提升為市級統籌，增強了制度抵御風險的能力，向地區間的公平普惠邁出了重要一步；許多地方成功地走出了醫療保障城鄉統籌之路，天津、重慶、寧夏等省級行政區域，成都、杭州、長沙、南京等省會城市，以及一大批地級城市和縣級地區實現了醫療保障城鄉統籌，向城鄉醫療保險的公平普惠邁出了重要一步。這些地區的城鄉統籌，不僅推動了本地區醫療保障制度建設的內涵發展，而且為全國范圍的醫療保障城鄉統籌發揮著示范帶動效應和路徑引導作用，城鄉統籌的星星之火必將轉化為推進城鄉醫保一體化的燎原之勢。

遵循這條方針，我們正在探索醫療保險付費制度改革。醫療保險之所以被稱為世界難題，難就難在付費機制上。付費科學有道，支付制度就是一個松緊適度的開關，反之就會成為醫保基金的漏斗。我們進行醫療保險支付制度改革，說明這個制度特別重要，也說明我們的醫保制度改革深化了，醫療保障事業發展了，已經從以參保擴面為重點向制度的內涵建設為重點轉變。

二、尚不完善的全民醫保

初步實現城鄉居民從無到有的醫療保險制度，不可避免地存在著這樣那樣的缺陷。從總體看，目前的全民醫保還不是制度統一、機制健全、保障適度、高效便捷的制度體系和經辦管理體系。概括起來，有幾個方面的缺乏。

首先，缺乏制度統一設計和統籌建設。目前的城鄉醫療保障體系，從總體上依然處在城鄉制度分設分割、經辦管理分離分散、資源集中度和效率低級低效的狀態。世界上沒有按照農村和城鎮來劃分的，唯有我們國家例外，這是計劃經濟時期傳統戶籍制度的延續，是違背規律的。違背什么規律呢？違背醫療保險制度的本質規律，即按照大數法則來進行疾病風險分擔。現在的農村合作醫療、城鎮居民醫療保險分別設立，恰恰不講大數法則和風險分擔。有的地方還把制度分割視為成績，說“我們這里有農村合作醫療、居民醫療保險、老年醫療保險、大學生醫療保險、未成年人醫療保險”。這并不是好事情，恰恰是非常糟糕的一種現象。其實，城鄉統籌才符合社會保障的風險分擔原則，并且有利于提高資源效率。只有通過城鄉統籌的制度安排，才能夠逐步體現制度的公平性，并且在現在普惠的基礎上向公平的普惠目標轉變，使制度建設產生質的飛躍。

其次，缺乏健全的機制。機制方面的問題同樣不可小視，醫藥價格的不合理甚至失控，已成為一個難點和社會關注的一大焦點，它對醫療保障制度的穩健運行和可持續發展造成嚴重沖擊，怎樣形成合理的價格體系、到什么時候才能把這個難點變成亮點，人們還不得而知，更沒有掌握要領，可見，建立科學合理的醫藥價格形成機制何等艱巨，醫療保障對醫療服務的監督制約機制亟待完善，監督制約作用沒有充分發揮，欺詐騙保猖獗且治理乏力，給基金管理構成威脅。

第三，缺乏適度的保障能力。

一方面，一些地方盲目提高待遇水平和擴大保障范圍，有些地方已經出現當年基金赤字；另一方面，對大病、重病的保障依然不足，城鄉居民的醫療負擔依然過重。

第四，缺乏高效便捷的管理服務體系。醫療保險經辦機構的能力建設還不適應全民醫保的要求。經辦能力講求專業化、職業化、法制化，還有信息化等，目前這些方面的建設都在抓，但離“化”的要求還有不小的差距。經辦能力在地區間、城鄉間的差異相當大，是一個值得關注的現實問題。

醫療保障制度建設的現狀，要求我們不可把某一項工作取得的突出成績視為制度整體建設成績，不可把一項制度的比較穩定視為各項制度的穩定，不可把幾個地區的局部穩定視為全國范圍的全面穩定。推進全民醫保制度的可持續發展，依然任重道遠。

三、建設可持續的全民醫保

建設可持續的全民醫保是我國醫療保障的發展戰略。可持續的要義是保持制度內部各環節包括覆蓋面、籌資水平、待遇水平等的均衡發展，不可時斷時續，而是要實現永續發展，永續才是可持續；保持城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療的統籌發展，城鄉居民醫保制度的分設分割削弱了社會保險大數法則下的風險共擔原則，與可持續的發展戰略是相背離的，不能總是處在分割狀態，必須走統籌之路；保持各項制度與其賴以生存的經濟社會發展水平特別是企業、財政和個人承受能力的協調發展，即遵循社會保險法規定的“社會保險水平與經濟社會發展水平相適應”的總原則。

綜上分析，我國雖然初步建成了全民醫保制度的框架，但距可持續的要求相去甚遠，鞏固完善的任務十分艱巨。當前和今后一個時期，特別是“十二五”時期，醫療保障制度建設只能選擇定型、穩定和完善，著眼于統籌、公平和績效。這是實現可持續的現實要求，同時又具有長遠意義。

那么，在定型、穩定和完善，統籌、公平和績效等各項任務中，最核心的任務是什么呢？是城鄉統籌。城鄉分割的制度既是不完善的制度，也是不公平的制度，因此是不可持續的制度。推進城鄉統籌應該牢牢把握幾個要義。

首先，城鄉統籌是全民醫保可持續發展的必由之路，應該作為“十二五”時期的一項核心任務。這個判斷是綜合考慮各種因素得出的結論，符合制度建設的實際情況。實現可持續，離不開繼續鞏固和擴大覆蓋面，這項工作各級政府和經辦機構都很明確，上有部署、下有辦法，完成擴大覆蓋面的任務是不必擔心的；實現可持續，離不開政府投入，而增加投入已成為中央和地方的共識，所以用于醫療保障的公共投入是不必擔心的；實現可持續，離不開正確處理籌資與支付、投入與產出的績效問題，現在保障績效不理想，支付制度不完善，是一個值得關注的問題，但政府和經辦系統已對支付制度改革作出部署，正在各地全面推進，這是一項漸進性、長期性的工作，不可能一蹴而就，相信在不斷總結經驗的基礎上，保障績效會通過支付制度改革等措施不斷提升。我擔心的依然是城鄉分割、制度分割。城鄉分割的制度安排，對農村居民是不公平的。所以，從“十二五”開始，全民醫保制度建設應該從“人人享有”轉向“人人公平享有”，從人人不同程度的普惠轉向人人公平的普惠，這個公平就落腳在城鄉統籌上。因此，城鄉統籌是我國全民醫療保障體系建設的必由之路，應作為“十二五”期間醫療保障體系建設的核心任務。

其次，醫療保障城鄉統籌要從由下而上的探索試點轉變為由上而下的頂層制度設計。正反兩方面的經驗表明，試點是必要的，但不可長期試而不定，否則就會導致一地一策、各行其是的慣性，改變慣性是很難的，醫療保障的城鄉統籌應該自上而下，而不宜自下而上，否則下面有許多問題難以解決，如醫保關系在不同地區之間的轉移銜接，不是哪個地方就能解決的；醫療保障的城鄉統籌在省級、地級、縣級和發達地區、欠發達地區都有先行先試的成功典型，亟待通過總結經驗上升為頂層制度；醫療保障城鄉統籌不像擴大覆蓋面、增加投入等工作那么得力，其根本原因在于缺乏頂層制度設計，在這個問題上必須跳出部門利益的局限，站在民生大業的高度、城鄉經濟社會統籌發展的高度來審視醫療保障城鄉統籌的必要性和緊迫性，加快頂層制度設計，否則越拖越被動；加強醫療保障城鄉統籌的頂層制度設計，是實現制度定型、穩定并不斷走向完善的必然要求，目前實行的職工醫保、居民醫保、新農合和城鄉醫療救助“3+1”的板塊格局，不是定型的制度模式，許多地方都在等著整合，將居民醫保和新農合整合為城鄉居民醫保制度、進而形成“2+1”的格局勢在必行，如果讓地方等得太久，勢必影響制度的鞏固和完善，其損失是顯而易見的。

第三，推進醫療保障城鄉統籌具有普遍的可行性，時機成熟。西部的重慶、寧夏、成都等地區，中部的長沙，東部的杭州和江蘇省的蘇州、泰州等一批城市，天津市等都已經成功地實現了醫療保險城鄉統籌。基于這些地區的實踐，至少可以得到如下啟示：醫療保險城鄉統籌不僅是必要的，而且在我國的東、中、西部具有普遍的可行性，地區之間的經濟差距不是城鄉統籌的制約因素，西部能做到的，東部、中部也能夠做到，關鍵在于有沒有城鄉統籌的理念和決策。

第四，推進醫療保障城鄉統籌要領導先行。領導在哪些方面要先行呢？從成都的實踐看，關鍵是理念要先行，我國的改革開放先抓思想解放，就是因為理念是行動的先導。如果理念不先行，任何制度安排就不會科學。在醫療保障中如果沒有城鄉統籌的理念，是不可能有相應的行動的。成都從市委書記、市長到常務副市長，從市、區到職能部局的領導，一談就是城鄉統籌，沒有哪個局說“我這個局就是管市民的”。環境衛生部門的工作延伸到村，城里的垃圾清潔員都到農民家里去，認為這就是他們的職責。領導的理念先行，這是成都的成功經驗。理念先行不僅是敢不敢推進城鄉統籌的膽識和魄力問題，還有一個科學態度問題。

第五，城鄉統籌要注重適時推進管理體制改革。成都實行醫療保險城鄉一體化后，把公立醫院管理從傳統的衛生行政部門職能中分離出來，轉交給新成立的醫院管理局（相當于地方國資委）。城鄉居民醫療保險經辦機構統一交給人力資源社會保障局管理。衛生局把全部精力集中到搞公共衛生上，公共衛生搞得很好，一些鄉鎮醫療衛生服務機構對社區成員的疾病檔案都建得非常齊全，社區里的老年病、慢性病病人都一個一個地登記在冊，非常清晰。試想，若是衛生部門都在爭著搞合作醫療，爭著管醫院，公共衛生什么時候才能發展起來？所以說，醫院的改革、醫院的管理和醫療衛生服務、公共衛生的發展，都跟權力的重新配置、管理機構的管理體制改革密切相關。現行的管理體制框架下是很難實現城鄉統籌的，在現階段還需要有特殊的措施。

（作者單位：中國人民大學）