在關節鏡引導下脛骨平臺骨折微創治療的療效分析

(祁陽縣人民醫院 湖南祁陽 421700)

脛骨平臺骨折是常見關節內骨折,這些骨折往往存在骨質壓縮與移位,或合并有半月板、軟骨、交叉韌帶和側副韌帶等其他關節結構損傷,從而嚴重影響膝關節的解剖對合、穩定性與運動功能,治療不當易導致創傷性關節炎、關節不穩和關節僵硬等,目前脛骨平臺已成為導致肢體殘障的重要原因[1]。本院2008年至2010年對36例脛骨平臺骨折在關節鏡監視結合C臂透視下行微創骨折復位、經皮螺釘、鋼板內固定術,術后隨訪6～20個月,療效滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例,男25例,女11例;年齡17～59歲,平均34歲。所選病例均為閉合性骨折,創傷致新鮮骨折。致傷原因:摔傷9例,車禍23例,高處墜落傷4例。骨折分型均Schatzker分類法,Ⅰ型3例,Ⅱ型19例,Ⅲ型8例;Ⅳ型4例;V型2例;其中合并半月板損傷6例,交叉韌帶損傷3例。受傷到手術時間3～7d,平均5d。術前均拍X線片、CT三維重建和MRI,以正確了解骨折塊數量、大小、移位和塌陷方向和程度以及合并其他結構的損傷。

1.2 術前準備

病人入院后予伸直位下肢夾板固定,抬高患肢,給予消腫治療。術前拍攝膝關節正側位X線片,并作三維CT重建及MRI。按Sehat zker分型,評估傷情,制訂個性化手術方案。

1.3 方法

所有病例均在氣囊止血帶控制下進行手術,常規關節鏡入路。膝關節鏡下探查,進一步明確脛骨平臺關節面損傷塌陷情況,是否合并關節軟骨損傷,半月板及關節內韌帶損傷以及部位、類型、程度,決定手術的方案。除交叉韌帶外,均作一期處理。因交叉韌帶的重建需在脛骨上鉆骨道,如果脛骨平臺的骨折影響到骨道的鉆制,那么交叉韌帶將不能作一期重建。若術后膝關節需要制動,也不能一期重建交叉韌帶。如果沒有上述情況,則可在骨折固定后一期重建交叉韌帶。對于半月板的損傷,盡可能的進行縫合修補,保留半月板組織,減少對膝關節生理功能的干擾。必要時行部分切除成形或次全切除術。如果要同時進行半月板縫合修補,側副韌帶修補,以及交叉韌帶重建,可在脛骨平臺骨折復位內固定后施行。術中應用關節鏡監視脛骨平臺軟骨面,觀察骨折復位情況,Ⅰ型骨折為劈裂型,如果無移位,則不需復位,直接經皮將骨折塊用1～2枚松質骨螺絲釘固定,如有移位,則撬撥復位后復位巾鉗臨時固定,空心拉力固定,螺釘的尖端要稍鉆破對側的骨皮質,關節鏡監視防止螺釘進入關節腔。Ⅱ型骨折為劈裂并塌陷型,累及脛骨平臺負重區,有部分軟骨隨整個骨塊下沉,關節鏡可清晰觀察到該塌陷部位,用ACL重建定位器,將定位針指向塌陷部位的中央。選擇合適的遠端進針點,盡量與塌陷關節面垂直,鉆入定位針,沿定位針用自制的空心頂推器直接錘擊直至頂起塌陷的骨折塊(若骨皮質較硬,可先予鉆頭鉆破骨皮質),鏡下見塌陷的軟骨面復位。注意用探鉤在關節內輔助進行,直達解剖復位。骨折塊下方空腔內取自體髂骨填塞植骨,2～3枚松質骨螺絲釘支撐固定骨折塊。注意螺釘之間保持平行。Ⅲ型骨折為單純中央塌陷型,基本復位方法同Ⅱ型骨折,用頂推器頂起塌陷處并植骨、松質骨螺絲釘固定之。Ⅳ型骨折為內髁骨折,亦在關節鏡監視下用克氏針撬撥復位后空心拉力螺釘固定,必要時支撐鋼板固定。

1.4 術后處理

常規關節鏡術后處理,膝關節伸直位加壓包扎,彈性繃帶包扎患肢。術后第5天患肢即開始膝關節被動屈伸訓練,但3個月內不能負重,3個月后逐漸由部分負重過度到完全負重。

2 結果

本組手術時間平均1h,出血40mL,術后隨訪6～20個月,平均12.5個月,所有骨折均在5～10個月內愈合,無感染等并發癥,按術后6個月Rasmussen評分:優28例,良5例,中3例,優良率91.67%。5個月后行X線檢查見骨折均愈合,關節面平整。

3 討論

對脛骨平臺骨折而言,正確的復位固定、恢復關節面的平整和負重力線、積極處理伴隨損傷、恢復關節的穩定性及早期的關節活動鍛練是取得良好療效的關鍵[2]。以往保守治療中手法復位石膏固定,骨牽引等方法治療脛骨平臺骨折很難同時兼顧上述要求,往往不能取得令人滿意的效果。傳統的切開復位鋼板內固定治療存在手術創傷大,對合并交叉韌帶、半月板損傷處理較困難,而且傳統的切開復位可破壞膝關節周圍封閉的軟組織環境,導致潛在的關節不穩,關節內術野不清,造成對骨折形態的誤判,剝離范圍過大,引起皮膚軟組織愈合困難等,亦不能達到上述治療的要求,影響關節功能的恢復[3]。在國內,關節鏡輔助下治療脛骨平臺技術也得到了很大的推廣,近幾年在諸多報道中,關節鏡輔助下空心拉力螺釘、支撐鋼板或是LISS系統治療脛骨平臺骨折,均取得了良好療效[4]。

本文認為適應證的選擇必須綜合考慮,對于Schat zkerV型和Ⅵ型脛骨平臺骨折,骨折碎裂嚴重,移位復雜,術中關節面的復位失去參照物,難以實現撬撥及準確復位,不宜行關節鏡輔助下骨折復位內固定,但關節鏡仍可作為診斷及處理合并其他結構損傷的方法,灌注液可沿破裂的關節囊及皮膚切口流出,并無明顯增加骨筋膜室綜合征的風險。堅強的內固定術后功能鍛煉很重要,目的就是為了早期活動,早期活動可以促進關節囊分泌滑液營養膝關節軟骨,同時關節活動時可在骨折界面產生一定的活動,可促進軟骨局部間充質細胞向軟骨細胞的轉化,降低骨關節炎的發生率,而且預防關節粘連、深靜脈血栓的形成,本組病例基本在術后第3天無痛狀態下開始行CPM機功能鍛煉,隨訪患者膝關節活動范圍良好。

[1]Weigel DP,Marsh J L.High-energy fractures of the tibialplateau.Knee function after longer follow-up[J].J Bone Joint Surg Am,2002,84(9)∶1541.

[2]李浩,鄒鴻星,楊淮河,等.復雜脛骨平臺骨折的手術治療[J].局解手術學雜志,2010,19(4):269.

[3]劉明建.聯合切口雙鋼板植骨治療復雜脛骨平臺骨折62例療效分析[J].海南醫學院學報,2009,15(8):905.

[4]劉桂勇,陳世榮.關節鏡輔助復位內固定治療脛骨平臺骨折[J].生物骨科材料與臨床研究,2008,5(2):20.