淺談濕困脾陽與脾虛濕困①

(四川省邛崍市醫療中心醫院 四川邛崍 611530)

濕困脾陽與脾虛濕困是中醫常見的兩種病變類型,也是中醫的病機診斷。濕困脾陽,是指水濕困阻于脾,影響脾陽運化功能所產生的病變;脾虛濕困,是因脾虛導致內濕阻滯。兩者的病因病機稍有差異,而且主要證侯又大體相似,常互為因果。在辨證之時,易被忽略,如概以大隊健脾祛濕之品而治之,雖獲小效,然主次不分,標本未明,導致本末倒置,而貽誤治療。

濕困脾陽與脾虛濕困的發病都與“濕”和“脾”有著密切的關系,濕為陰邪屬土,脾為濕土之臟,濕土同氣,同類相召,脾居中洲,職司運化,喜燥惡濕,邪雖外受,直趨中道,易困脾胃。脾主運化水濕,為胃行其津液,脾虛則運化功能低下,引起水濕停滯;水濕停滯,又反過來影響脾的運化。如章虛谷說:“脾氣弱則濕自內生,濕盛而脾不健運”。所以濕與脾的關系甚為密切。

濕困脾陽是由內外濕邪致病,脾陽被水濕所困出現的一系列病變。濕邪為病,有從外襲,有自內生。由外襲者,每由居處潮濕,天雨濕蒸,人久處之,正不勝邪所致,證見寒熱、頭身重痛等表濕之證。自內生者,每因飲食不節,濕濁內盛,困傷脾氣,健運失司所致。證見胸脘痞悶,嘔惡泄利,黃疸淋濁,足腫等證。然表濕可以傳臟腑,里濕亦可外溢肌膚,故外濕內濕,亦可相兼并見。本病既有濕困的臨床表現,又有脾失健運之證,但濕困為其本病的主證,脾失健運之證是由濕困所致。故濕邪的存在是發生實證的前提,如《醫學正傳》說:“實者,邪氣實也”。故濕困脾陽屬實證范疇。因濕困脾陽多有濕從外受的因素,其發病也常與人體脾胃功能的狀態有關,特別是在濕盛之季脾胃功能多較呆滯,濕邪尤易內困而發病。對濕邪為患,薛生白在《濕熱病篇》闡述精辟,可資借鑒。如說:“太陰內傷,濕飲停聚,客邪再至,內外相引,故病濕熱”,可見濕邪的發病多為內外合邪所致。然本病以濕邪為主,濕又易困脾,而脾失健運,又最易生濕。脾雖能運化水濕,但濕邪太重,仍能阻礙脾的運化,致成病態,而成脾為濕困。

脾虛濕困,是由飲食勞倦、病后失調等原因,導致脾陽受損,或素體脾胃虛弱所致。而脾是運化水濕的主要器官,脾虛則使水濕停聚;水濕停聚,又反過來影響脾的運化功能,而成脾虛濕困。本證既有脾虛的本證,又有水濕停聚的本證。而濕是脾虛運化失常病理產物,反過來又造成致病的因素,脾愈虛,濕愈困,濕愈重,脾愈虛。也有先因于濕,再因饑勞而傷脾者,亦屬內傷挾濕,標本同病。然勞倦傷脾為不足,濕飲停聚為有余,所以內傷濕聚,孰多孰少,孰前孰后,孰虛孰實,臨證之時,法當權衡。脾虛為先,濕聚為后,脾虛為不足,濕停為有余,脾虛濕困為標本同病。然脾虛是造成本病之因,也是發病的關鍵所在。凡有正氣不足的表現都屬虛證,如《醫學正傳》說:“虛者,正所虛也”。故脾虛濕困屬于虛證范疇。

濕困脾陽多由內外濕邪相兼為病,雖困阻中焦為其主要部位,但濕邪有上蒙下流之勢,且有外濕入侵之始。濕阻于上則頭重如裹,身重體沉;濕困于中,則納食不香,胃脘滿悶,或惡心欲嘔;濕困于下,可見腸鳴腹瀉,肢腫等證。脾虛濕困是由內濕阻滯于中,既有脾虛運化失常出現飲食減少,胃脘滿悶,便溏等證;又有脾虛導致濕濁內阻、水液運行障礙而出現水腫、腹瀉、肢體困倦。兩者相比其臨床表現大體相似,特別是食少體倦,胸悶脘痞,便溏,苔白膩等主要癥狀為共同所有。細審之,一以濕困為主,且多兼有外濕內侵的肌表證;一以脾虛失運為主,脾虛癥狀較為明顯,但仍有內濕濁邪困泛之證。但通過對病情的全面觀察、分析及對病史的詳細了解,對兩者是不難鑒別的。

根據濕困脾陽和脾虛濕困的病因、病機和臨床表現,須詳辨虛實標本,本著見病治源、治病求本之意,抓住“濕困”與“脾虛”這兩大發病環節,針對濕邪困脾,或脾虛生濕的病機,正確采用燥濕與健脾的治療法則,燥濕既能健脾,脾健則濕無內生,治療才會井然有序。前已敘及,濕困脾陽,濕是發病的關鍵,治療當以燥濕利濕為主,濕去則脾陽運化的功能自能恢復。脾虛濕困,是因脾虛導致水濕困阻,脾虛是發病的關鍵,治宜健脾為主,結合燥濕。臨證之時,應加詳辨,而求得對疾病本質的認識,以便正確地立法、選方、用藥,這對于指導臨床有著十分重要的意義。