直腸癌Dixon術后吻合口瘺的原因及預防

(河南省羅山縣人民醫(yī)院普外科 河南羅山 464200)

直腸癌是常見的惡性腫瘤,占我國惡性腫瘤的第四位,且其發(fā)病率及死亡率正在逐年上升。Dixon手術切除術是目前治療直腸癌的首選方法,局部復發(fā)和遠處轉移是治療失敗和死亡的主要原因。直腸癌Dixon切除術后最主要的并發(fā)癥是吻合口瘺,其發(fā)病率大概在4%～25%之間[1]。對本院近5年來45例直腸癌Dixon手術的回顧性分析,探討術后吻合口瘺的主要原因與防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2006年2月至2011年2月共實行Dixon手術的直腸癌患者45例,其中男30例,女15例;60歲以上患者27例,60歲以下者18例;病理分型高分化腺癌5例,中分化腺癌24例,低分化腺癌12例,類癌4例;Dukes分期A期18例,B期12例,C期12例,D期3例;發(fā)生吻合口瘺時間為術后3～11d,其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、引流液渾濁等。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前了解患者全身情況,檢查心、肺、肝、腎功能,糾正貧血低蛋白血癥,控制高血壓和血糖水平,使患者一般情況達到手術要求。術前行腸道準備,術前禁飲食并術前晚及術晨清潔灌腸。術前30min給予抗生素靜脈滴注。

1.2.2 手術方式 所有病例采用氣管內插管全身麻醉,取截石位,手術均嚴格執(zhí)行全直腸系膜切除術手術規(guī)范[2],采用直腸低位前切除術,采用吻合器將近端乙狀結腸與遠端直腸斷端吻合,檢查吻合口通暢無張力,放置骶前引流管,逐層關腹。

1.2.3 術后處理 術后給予胃腸減壓,靜脈營養(yǎng)及對癥治療,抗生素治療5～7d,排氣后拔除胃管給予流質飲食逐漸過渡至普通飲食。

1.2.4 術后觀察 術后觀察患者的一般情況及骶前引流液的性狀,結合實驗室及影像學檢查。患者術后有不明原因的高熱,白細胞計數(shù)升高,急性腹膜炎癥狀明顯,骶前引流管引出糞便或胃腸消化液,行肛管泛影葡胺造影可見造影劑外溢,直腸指診可觸及瘺口等可診斷為吻合口瘺。

2 結果

45例患者中共發(fā)生吻合口瘺2例,發(fā)生率為4.4%,發(fā)生時間為術后第1天到第5天。發(fā)生吻合口瘺1例行手術剖腹探查、橫結腸造瘺,非手術治療包括禁飲食或流質飲食,高級抗生素靜脈應用,靜脈營養(yǎng)支持,糾正貧血低蛋白血癥及對癥治療,取得良好效果,另外1例給予保守治療。2例患者癥狀得到有效控制,并順利出院。

3 討論

3.1 吻合口瘺的預防

(1)術前處理:評估患者的一般情況,檢查肝腎及心肺功能,完善各項輔助檢查,對于有貧血及低蛋白血癥患者,給予營養(yǎng)支持,必要時術前輸血治療,對于有心血管系統(tǒng)疾病的患者,術前充分評估心臟功能,控制血壓,對于糖尿病患者,術前多次檢測血糖,使血糖穩(wěn)定在可接受的范圍,對于有呼吸系統(tǒng)疾病患者,及時糾正治療,采取合適的麻醉方式,減輕對呼吸道的刺激,明確患者病變部位,術前討論并制定手術方式,對于手術當中可能出現(xiàn)的情況充分預測,縮短手術時間。

(2)操作技巧:在行直腸癌低位切除術時,下端須切除直腸中動脈、直腸側韌帶,使直腸殘端喪失部分血液供應。因此,如果直腸殘端保留過長,會因局部血液供應不佳而導致愈合不佳,發(fā)生吻合口瘺。關閉后腹膜時,注意勿逢扎系膜的血管。近端結腸一定要充分游離,使吻合口完全沒有張力,必要時可游離至結腸脾曲。吻合口有張力是術后吻合口瘺發(fā)生的另一個重要原因。因此,在保證腸管血液循環(huán)的情況下,降結腸應有足夠長度以確保無張力的與直腸吻合。吻合完畢后,應仔細檢查,確保腸管及系膜松馳無張力。腹膜與腸管固定時,縫針不應貫穿腸管壁全層,以免結扎過緊造成漏液口。吻合器吻合時應注意吻合腸管的系膜緣相對,勿發(fā)生扭轉,腸管要充分靠近,吻合腸管間不要有臨近組織器官夾入,快速激發(fā)吻合器。吻合完畢后檢查吻合口通暢無張力,在操作可行的情況下,加行吻合口周圍手工縫合1周。手術操作務必準確、輕柔,精細,避免造成人為損傷。

(3)腹盆腔的通暢引流:引流管一般置于盆腔低位,以能充分引流為目的。創(chuàng)腔組織滲液、殘留沖洗液、吻合口周圍血腫或出血都是吻合口疹發(fā)生的危險因素;而當吻合口瘺發(fā)生后,吻合口周圍的充分引流可以使腸內容物及周圍炎癥因子不致在腹盆腔內擴散,從而避免彌漫性重型腹膜炎的發(fā)生,同時也可以避免形成局部膿腫,進而防止吻合口瘺的進一步惡化,使吻合口瘺最終局限并愈合。

(4)糞便轉流:采取造口方式使糞便轉流,多為結腸造口,其目的在于使吻合近端的腸管暫時性失去功能,即減少或消除糞便與腸液的流經,以利于吻合口的生長愈合。這種去功能性造口又分為原發(fā)性和繼發(fā)性造口。

3.2 吻合口瘺的治療

吻合口瘺患者術后癌癥復發(fā)率要比無吻合口瘺發(fā)生者的復發(fā)率要高,應及時診治,吻合口瘺的治療可以采用非手術治療和手術治療2種方法。

3.2.1 非手術治療(1)營養(yǎng)支持:包括營養(yǎng)支持及減少腸道內容物的產生。(2)抗感染:吻合口瘺一旦發(fā)生,往往伴隨著腹腔感染,嚴重者可致菌血癥,及時高效抗生素的應用是必須的,以便及時控制炎癥。(3)充分引流:及時引流出積液及腸內容物,可減輕腹腔感染癥狀,對于盆腔膿腫形成者,必須充分引流才能使癥狀緩解,必要時可在B超或CT引導下行穿刺置管引流。

3.2.2 手術治療 對于術后3d內發(fā)生的吻合口瘺,面積較大、癥狀明顯、保守治療難以緩解時,應及時果斷行再手術治療,手術可采用橫結腸造瘺術,待瘺口愈合后還納。

[1]李甘地.病理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.

[2]楊建光,李曉霞,馬冬巖,等.全直腸系膜切除術(TME)后吻合口疹相關因素分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2008.