腰大池持續外引流在Chiari畸形術后并發癥的應用

盧永剛 于青樹 王琦

(1.唐山工人醫院 河北唐山 063000;2.且末縣人民醫院 新疆巴州 841900)

Chiari畸形手術后常見并發癥有皮下積液,腦池及腦室積血、腦脊液漏、顱內感染等,臨床上發生率高,我院自2003年1月至2010年10月,對23例Chiari畸形術后出現并發癥的患者行腰大池持續外引流治療,取得良好療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者23例,男14例,女9例;年齡17～62歲,平均41歲,所有患者:(1)具有明顯的神經癥狀和體征;(2)病情呈進行性發展;(3)MRI輔助檢查明確;(4)均行后顱減壓顱底重建術,其中出現皮下積液5例,腦脊液漏13例,腦池及腦室積血3例,顱內感染2例。

1.2 方法

常規腰大池操作技術,用14號腰穿針于L3～L5間隙穿刺,腦脊液流出后經腰穿針置人引流管(長10～20cm);將引流管用縫線同定在皮膚:在皮膚穿刺點涂上抗生素軟膏,輸液貼膜覆蓋;引流管接三通開關,連接于無菌引流瓶,將引流瓶保持與肩同高水平。根據引流速度和引流量適時調整引流瓶高度,引流量控制在每天200～300mL,持續引流5～10d,患者臨床癥狀消失,體溫3d正常,腦脊液常規生化正常,復查CT示腦室及腦池積血消失為拔管指證。注意事項:(1)術前CT檢查排除梗阻性腦積水。(2)引流期間定時取腦脊液進行常規、生化檢查了解腦脊液情。(3)引流期間靜脈應用抗生素預防感染,對于顱內感染患者根據腦脊液培養結果選擇抗生素及鞘內注射。(4)皮下積液患者術前均行穿刺,抽出液體后加壓包扎。(5)嚴重腦脊液漏患者首先考慮縫合漏口。(6)當腦脊液漏停止后繼續引流3～5d。

2 結果

5例皮下積液及2例顱內感染患者治愈,13例腦脊液漏患者5～9d拔除引流管,治愈12例,腦脊液漏復發1例,腦池及腦室積血3例患者中2例7d復查CT示積血消失,1例少量積血,拔除引流管后2周復查消失,3例出現引流不暢,應用生理鹽水沖洗后通暢,1例患者出現穿刺部位腦脊液漏,局部縫合后腦脊液漏消失。

3 討論

Chiari畸形是以小腦扁桃體下疝為主要特征的先天性畸形,常伴有脊髓空洞癥,有癥狀的應及早手術治療,解除腦和脊髓受壓,恢復腦脊液循環和脊髓功能[l],因發病機制尚不清楚,故目前無統一的手術方式,本組采用后顱減壓顱底重建術治療Chiari畸形,出現并發癥原因在于:(1)后顱減壓術術中需要剝離后頸枕機群,咬除枕骨鱗部,去除顱骨后硬模內外存在壓力差,為腦脊液外溢提供了動力,因術畢枕部肌肉縫合不嚴留有間隙,腦脊液可從硬膜縫合不嚴及硬膜針眼處溢出,形成皮下積液,枕部皮下積液分解產物是術后反復發熱及增加顱內感染的重要原因。(2)由于枕外隆部皮膚薄弱血供相對差,拔除引流管時引流管口周圍壞死組織清創不徹底,亦是形成腦脊液漏另外原因。(3)顱內感染是開顱術后并發癥之一,手術感染率高達6.67%,明顯高于其它部位手術(2.97%)[2],除了后顱窩解剖特點造成腦脊液漏后顱內感染原因以外,術中人工硬腦膜植入及過多明膠海綿及止血紗布放置,局部粘連,亦是另外原因。(4)對于腦室及腦池積血多由于術中肌肉止血不徹底,操作時血液流入蛛網膜下腔所致。目前國內外學者對腦室外引流治療神經系統疾病已有報道,對于Chiari畸形術后出現的并發癥患者我們進一步行腰大池外引流術,我們的治療體會是:(1)術中仔細操作,嚴格止血,切開皮膚時枕外粗隆預留菱形肌肉便于術畢縫合肌肉,減少死腔形成,重建枕大池時應用棉片阻擋,防止血液流入蛛網膜下腔,形成腦室及腦池積血,縫合硬膜時盡量應用自體筋膜減張縫合,減少明膠海綿等異物放置,降低感染率;對于腦池及腦室積血患者腰大池引流可加快血性腦脊液的清除速度,解除血性腦脊液引起頭痛,發熱等癥狀,緩解腦血管痙攣,同時減少腦積水發生。(2)出現并發癥后早期行腦室外引流術可降低顱內壓力,避免腦脊液向硬膜外滲出,以達到腦脊液漏及枕部硬膜下積液的目的。(3)腰大池外引流可減少腰穿次數,避免了頻繁操作引發的逆行感染,便于腦脊液常規及生化檢查,對于顱內感染患者,可使感染腦脊液引流體外,置換炎性腦脊液,不僅能在短期內迅速減輕腦膜刺激癥狀,減輕感染癥狀,同時可減少感染引起的蛛網膜粘連,減少交通性腦積水的發生,同時可行鞘內注射抗生素,起到治療顱內感染良好效果。

總之,腰大池外引流具有創傷小,患者恢復快等優點,臨床上考慮到Chiari畸形手術中各種可能導致術后并發癥發生時,術后早期行腰大池外引流對預防Chiari畸形術后并發癥發生具有重要的臨床意義。

[1]呂學明,袁紹紀,張榮偉.小范圍顱后窩減壓治療Chiari畸形并脊髓空洞[J].中國微侵襲神經外科雜志,2009,14(6):264～265.

[2]徐彥鋼,徐國政,龔杰.神經外科開顱術后嚴重顱內感染的治療[J].中國醫師進修雜志,2006,29(3B):40～42.