關于外科手術中麻醉的具體解析

王惠武

(烏魯木齊友誼醫院青年路醫院 烏魯木齊 830002)

麻醉安全性的問題?？偟膩碚f,在現代醫學水平迅速提高的今天,有各種各樣藥理學特點可供選擇的麻醉藥物、有先進的麻醉設備與監護設備、有知識經驗豐富的麻醉醫生,麻醉的安全性應有足夠的保障。局部麻醉是在局部麻醉時給患者適量鎮靜藥與鎮痛藥改善患者手術時的心境,提高痛閾,保證患者安靜。采用這種麻醉方式時患者依然清醒,可以感受注射麻醉藥時的疼痛,但疼痛的程度相對減輕了。由于這種麻醉方式減輕局部麻醉患者的痛苦,費用又相對低廉,所以較受患者歡迎。

1 麻醉鎮痛藥的使用

1.1 阿芬太尼

鎮痛效價約為芬太尼的1/3～1/4,可以持續靜脈滴注的方式維持麻醉,較適于術后早期氣管拔管和術后病人的快速周轉。

1.2 雷米芬太尼

鎮痛效價約為阿芬太尼的10～47倍,t1/2cs為2.4～3.65min,明顯短于阿芬太尼的44～58.5min,雷米芬太尼和阿芬太尼所引起的每分通氣量抑制的恢復時間分別為5.8min和34.2min,說明雷米芬太尼的作用持續時間明顯短于阿芬太尼,更適于術后早期氣管拔管和術后病人的快速周轉。

目前在國內臨床上,從芬太尼家族中可得到的藥物僅芬太尼一種。如以咪唑安定＋芬太尼誘導,咪唑安定的劑量超過0.1mg/kg時,氣管插管前易發生低血壓。如以依托咪酯＋芬太尼誘導,氣管插管時則易發生高血壓和心率增快。以小劑量咪唑安定(0.03～0.05mg/kg)＋依托咪酯(0.3mg/kg)＋芬太尼復合誘導,即可抑制氣管插管時的應激反應,氣管插管前又不易發生低血壓。氣管插管前如用利多卡因噴霧喉部,也可減弱氣管插管的反應。

2 體外沖擊波碎石術的麻醉

2.1 生理影響

沖擊波可引起鈍擊痛或鈍痛。沖擊波對一般組織可無影響,但對充滿氣體的肺泡可引起損傷。凝血機制障礙或高血壓病人可引起周圍出血、血腫,甚至嚴重失血。身體部分浸浴:浸浴部分血液再分布,回胸腔內血液增加,心前負荷增加,cvp、pap、pcwp皆上升,功能殘氣量及潮氣量均減少,不利于心臟病患者。新型的碎石機已不用水浴,故可不受水浴的生理影響。

2.2 術前準備

肝功能及凝血機制檢查。術前10～14d停服阿斯匹林等抗凝藥物。術前不必停止抗高血壓治療。嚴重高血壓、心律不齊、冠心病、心力衰竭者,應經治療改善病情后方宜施行esw1治療。

2.3 麻醉

碎石機品牌不同,致痛程度亦不同。較esw1機致痛并不顯著,只需給予適量的鎮痛、鎮靜藥即可。兒童、精神極度緊張的病人可采用全麻,全麻下行高頻通氣可減少肺葉覆蓋腎臟的程度,故可減少肺泡受損的可能。

3 麻醉前準備

術前1周戒煙戒酒,吸煙會使氣道的分泌物增加,喝酒會使麻醉藥的用量增加,如您現在的身體狀況還好,各項檢查還正常,麻醉效果不會有很大影響。

麻醉方式是麻醉醫生依據手術部位、手術方式、全身狀況及病人安全等角度選擇的,在監測及對病人各項生命指標的控制上相對更安全。全麻手術病人感覺更舒適,睡一覺手術就結束了。很多麻醉藥都抑制呼吸,保留自主呼吸是很危險的,病人可能因為自己呼吸不足或沒有呼吸而窒息死亡。

對于活動性的或能取下的假牙,術前要求全部取下,交家屬保存。特別是前面的單顆假牙最好摘掉,以免插管時碰落,掉入氣管引起窒息;后面的固定假牙沒有關系,整口的假牙不用摘掉,帶著還可以保護牙齦,起支撐作用。對于正在換牙的兒童,如果前面的門牙已活動,最好在手術前拔掉。

4 冠心病麻醉前用藥及麻醉誘導

冠心病病人術前抗心絞痛藥物主要為鈣通道阻滯藥、β受體阻滯藥和硝酸酯。術前能否有效地控制病人的心率,不僅直接影響抗心絞痛治療的效果,而且對確保病人術晨不發生心絞痛,順利過渡到麻醉狀態至關重要。一般情況下,病人服用的鈣通道阻滯藥、β受體阻滯藥在術前不應停用,并應根據術前心絞痛的性質、心絞痛控制的程度及心率、血壓的變化來調整這兩類藥物的劑量。術前并應投以重量術前藥,以消除其緊張情緒并使其充分鎮靜,力爭病人入室時呈嗜睡狀態。為使誘導適度以抑制氣管插管時的應激反應,又不在氣管插管前發生低血壓,須在心電圖和直接動脈測壓的監測下,緩慢,間斷地給藥。加快輸液速度對防治誘導期低血壓也很重要。對術前嚴重心功能不全的病人,麻醉誘導應以芬太尼為主,鎮靜或安定藥的劑量不宜大,以能使病人入睡即可。如適度麻醉降低了病人的代謝,抑制了應激反應,血壓輕度下降也是常見現象,同時心率減慢更有助于心肌氧的供需平衡和儲備。對誘導期低血壓的藥物處理,靜注微量新福林(0.1～0.2mg/次)可獲滿意效果。

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