重癥急性膽管炎34例手術治療體會

(四川省隆昌縣石燕橋鎮中心衛生院 四川隆昌 641257)

重癥急性膽管炎(ACST)是外科常見的嚴重急腹癥,是良性膽道疾病死亡的首要原因。具有起病急、病情重、變化快、常合并中毒性休克、病死率高等特點[1]。我院2000年10月至2010年6月收治ACST病人51例,其中34例進行手術治療,現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例,男15例,女19例;腹痛34例,黃疸28例,有即往膽道手術史11例,右上腹壓痛27例,有反跳痛與肌緊張20例,有22例患者存在高血壓病、糖尿病、肝硬化、腎功能不全等合并癥。

1.2 治療方法

(1)手術方式力求簡單有效,以切開膽管減壓,放置T管引流為主。

(2)對其中16例中毒性休克患者術前應用地塞米松14例,血壓趨平穩即刻手術。

2 結果

(1)本組34例ACST,入院6h內手術28例,死亡1例,6h后手術6例,死亡2例。

(2)術中見膿性膽汁27例,膽總管內結石28例,合并肝內膽管結石11例,膽道蛔蟲3例,膽總管狹窄2例。

(3)術中行膽囊切除+膽總管切開取石,T管引流28例;膽總管切開取石,T管引流17例;膽總管切開整形,T管引流2例;膽管空腸Rorx-en-y吻合1例。

(4)術后并發癥11例,發生率為32.3%。

3 討論

3.1 臨床特點

3.1.1 年齡 本組年齡23～78歲,平均57.6歲,與孫中杰,陳定成[1,3]報告相似,但年齡相比偏大。

3.1.2 疾病史 大部分病人有反復疼痛史,其中11例曾有膽道手術史。

3.1.3 發病特點 起病急驟,病情發展快,迅速出現Charcot在聯癥或Reynolds五聯征。

3.1.4 病死率高 病死率高,可達33.6%,近年來報告為12.5%[1,3],本組死亡3例,死亡率為11.33%。6h內手術者死亡1例,男,76歲,術前伴有高血壓、冠心病、肝硬化,術后合并心、肝功能衰竭而死亡。6h后死亡2例,術前合并高血壓、冠心病、腎功能不全等,術后并發呼吸道感染,電解質紊亂,心、腎功能衰竭死亡。

3.1.5 合并癥多 有報告達76.3%,本組為55.8%,主要有高血壓、糖尿病、冠心病、肝硬化、前列腺增生、腎功能不全等。

3.1.6 術后并發癥多 本組并發癥發生率為32.3%。多為電解質紊亂、呼吸道感染、切口感染。而心、肝、腎功能衰竭則是引起死亡的主要因素。

3.2 手術時機

只要ACST診斷成立,即考慮手術治療,膽管減壓。措施:(1)入院時病人無休克,即刻建立靜脈通道,糾正水、電解質紊亂,6h內膽管減壓。(2)入院時病人已休克者,建立雙通道,快速擴容,只要血壓回升,也應及早手術。(3)對于多次膽道手術史、老年患者、合并心、肺、腎等重要器官疾病的,不應過多術前檢查,以免喪失手術時機[1]。

3.3 手術原則

搶救病人生命,解除梗阻和引流膽管,是ACST手術原則。

3.4 糖皮質激素的應用

ACST病人搶救和治療時,多主張應用糖皮質激素(glucocorticld,CC)。本組14例應用地塞米松的休克病人有13例得到緩解,未用地塞米松2例,僅1例病情好轉。

綜上所述,ACST起病急,病情重,在出現五聯征之前手術,對已有休克的病人給予地塞米松,病情趨穩定時及早手術治療;手術原則為膽道減壓,膽汁引流,術式力求簡單有效,重視肝內膽管梗阻的解除。

[1]孫中杰,潘承恩.重癥急性膽管炎48例治療體會[J].中國實用外科雜志,2001,21(6):356.

[2]黃潔夫.腹部外科學[M].北京:人民衛生出版社,2001:1380.

[3]陳定成.第一屆中國國際肝膽外科論壇[J].中國重慶,2002:137.