49例小腸出血診斷及治療體會

高廣平 李光哲

(1.牡丹江市中心血站; 2.牡丹江駐軍209醫院 黑龍江 牡丹江 157011)

小腸出血性疾病是指以慢性、間歇性便血為主要表現的一大類疾病,包括血管畸形、良惡性腫瘤、炎癥性疾病及其他少見疾病等,發生率約占全部消化道出血的3%～5%,是不明原因消化道出血的主要原因[1]。由于發病率低、癥狀隱匿及小腸本身解剖特點的限制,臨床上漏診、誤診、誤治的比例較高。

1 臨床資料

1.1 一般資料

49例均為1999年至2009年在黑龍江省牡丹江209醫院普外科住院患者,其中男31例,女18例;年齡16～79歲,平均38.5歲,病程3d～15年,平均2.6年。

1.2 臨床特征

主要為消化道出血,其中間歇性黑便25例,柏油樣便16例,鮮紅色便6例,僅大便隱血陽性及貧血者5例。伴腹痛者26例,腹部包塊10例,發熱8例,梗阻7例。49例均通過胃鏡及結腸鏡檢查排除食管、胃十二指腸球部及結直腸出血。其中急診胃鏡7例,急診結腸鏡3例,常規胃鏡42例,常規結腸鏡46例,腸系膜X線檢查41例,血管造影檢查21例,99mTc標記紅細胞核素掃描10例,剖腹探查結合術中內鏡檢查3例。所有病例均經手術及病理檢查確診。

2 結果

小腸出血的原因及結果:本組49例小腸出血中,位于十二指腸4例,空腸24例,回腸21例;出血原因依次為腫瘤(22/49),感染性疾病(10/49),憩室(8/49),血管畸形(5/49),小腸息肉(4/49)。本組全部經過手術治療,手術方法以小腸部分切除為主,治療效果滿意。

3 討論

3.1 小腸出血原因

小腸出血占胃腸道出血的3%～5%。小腸冗長,腸系膜短,在腹腔內位置游離,活動度大,互相重疊,遠離口端側和肛門側,目前尚無特異有效的檢查方法確診小腸疾病。國外報道[2]小腸出血病因以血管病變為主,占70%～80%,腫瘤次之,占5%～10%。國內文獻報道,部分以腫瘤為主[3～4],部分以炎性腸病為主[5],均未見以血管病變為主者。目前診斷血管發育不良采用的小腸鏡及血管造影方法,國內尚未普及,可能是國內發現血管病變較少的原因,此外可能與地區、種族、遺傳差異有關。

3.2 小腸出血診斷方法的選擇與評價

小腸出血的診治首先要明確出血部位和原因。鑒于臨床上目前對小腸疾病還缺乏特異性的實驗室檢查,因此對病因的明確主要有七種方法。

3.2.1 傳統內鏡檢查 本組有49例均進行了胃鏡、結腸鏡檢查。僅能對十二指腸球降部及距回盲瓣20～30cm的末端回腸病變進行檢查,無法對全小腸進行檢查。國內外臨床報道的小腸鏡檢查方法已有多種,如推進式小腸鏡檢查法、探條式小腸鏡檢查法、循管插鏡式小腸檢查法等。但在我國真正應用的僅有推進式小腸鏡檢查法,其操作簡單、方便,能排除食管、胃、十二指腸球部和結直腸的出血,因此,對小腸出血的診斷是必須的。對小腸出血的病因診斷率可達25.1%～58.8%,但有一定缺點,僅能觀察空腸近段,對小腸出血的直接診斷作用有限。

3.2.2 影像學檢查 插管法或口服法小腸鋇灌對不明原因小腸出血診斷率將傳統鋇餐的5%～10%提高到10%～25%,主要適用于慢性出血患者,但對淺表、扁平、微小或粘膜下病變,如實質性病變(如腫瘤、Crohn’s病)及憩室有一定的診斷價值。對血管發育不良的檢出率極低。

3.2.3 選擇性血管造影(SA) SA是目前診斷小腸血管病變的主要手段和最有效的方法。我們檢查了21例患者,陽性率達53.5%。主要依據:(1)黏膜內有密度增高、排空遲緩的擴張迂曲的靜脈叢;(2)動脈相見伴有擴張、呈蜂窩狀復合體的血管簇;(3)靜脈的早期充盈。此外,對惡性腫瘤也有較高的診斷價值。盡管SA對小腸血管病變及富含血管的病變具有肯定的診斷價值,但對粘膜病變及非顯性性出血期的病變診斷率不高。

3.2.4 核素掃描 主要選用放射性核素99mTc掃描,是一種敏感、安全、無創傷的檢查方法,本組10例受檢者中3例獲陽性,陽性率為33.3%。注射后24h內通過反復掃描進行動態觀察,提高其定位診斷率,尤其對間歇性出血者。其檢出率明顯高于血管造影,但它定性定位差,因此,還需聯合其他方法幫助診斷。

3.2.5 剖腹探查 經過上述各項檢查均無陽性發現的原因不明的反復出血者或由于小腸疾病并大出血,采用一般止血措施難以奏效者,盡早剖腹探查是一種有效方法,尤其對于年輕大出血者。有些病變位于黏膜下,術中觸摸難以發現,我們通過術中升高血壓或使血液肝素化,結合術中內鏡鑒別新鮮出血。

3.2.6 膠囊內鏡 膠囊內鏡是小腸疾病診斷技術的一次飛躍。能觀察全段小腸,并獲得整個小腸的影像學資料,操作較簡單,不需鎮靜劑,安全無創。大量相關的報道均認為其對消化道隱性出血病灶有著良好的檢出率,遠遠優于鋇餐和CT檢查[6]以及推進式小腸鏡[7]。但目前尚不能證明,內鏡下發現的病灶就是造成消化道出血的原發病灶,也無法證明病灶檢出率的提高有益于治療水平的提高。主要缺點是價格昂貴,不能準確定位、活檢和治療。而且膠囊內鏡價格昂貴,目前尚未普及。

3.2.7 雙氣囊電子小腸鏡 可根據患者的病情選擇經口或肛門進鏡,利用鏡身和外套管上的兩個氣囊交替固定腸管一有效長度僅2cm的內鏡和柔軟的外套管交替插入完成對全小腸的觀察。與推進式小腸鏡檢查法相比,雙氣囊電子小腸鏡由于進鏡原理的創新性,在通常情況下經口進鏡可達回腸中下段,部分可達末端回腸。它具有視野廣、圖像清晰可對全小腸進行檢查的優勢,同時具有活檢功能,還可以隨意控制移動方向,是小腸出血性疾病理想的檢查和治療手段之一。該檢查是一項侵入性檢查,具有一定風險,檢查過程耗時、費力,病人耐受性相對較差,檢查費用也相對昂貴。目前尚未普及。

3.3 小腸出血的外科治療體會

有下列情況之一者可行剖腹探查術:(1)已確定出血病灶在小腸,且24h出血量＞1000mL者;(2)50歲以下無家族性血管擴張癥,而小腸反復大出血3～5次者。術中要點:(1)腸管分段檢查法:將懷疑病變的腸管內容物自上而下擠凈后,用腸鉗夾閉兩端,若這段腸管很快充盈、膨脹或發紫,可證明該段腸管內有出血病變。(2)術中腸鏡檢查:若上述方法未能發現病灶,可切開腸管置入腸鏡或光源,以提高檢出率。(3)腸系膜上下動脈內注入美藍:當美藍注入數秒鐘后,該動脈供應的腸管立刻變藍,但很快消失。如有出血,則美藍溢出血管外,積存于腸壁或腸腔內,局部變藍,即為出血部位。(4)反對盲目地切除大段小腸。

[1]Bannura G,Barrtera A,Melo C,et al.Lower gastrointestinal bleedings:results of astudy and surgical treatment in 20 patients[J].Rev Med Chil,2002,130(8):869～878.

[2]Frederick A,Moore,Evenest E,et al.TEN versus TPN following major ab-dominal trauma reduced septic morbidity[J].Trauma,1989,29:916～922.

[3]吳國豪,吳肇漢.外科危重病人的營養支持[J].中國實用外科雜志,1998,18(12):717～720.

[4]胡元龍,肖雪明,楊傳勇.胃腸術后早期腸內營養支持的臨床研究[J].臨床外科雜志,1997,7:14～16.

[5]李兆亭,阮長樂.實用普通外科[M].濟南:山東科學技術出版社,2000:438～454.

[6]Hara AK,Leighton JA,Sharma VK,et al.Small bowel:prelimin-nary comparison of capsule endoscopy with barium study and CT[J].Radiology,2004,230(1):260～265.

[7]Hartmann D,Schilling D,Bolz G,et al.Capsule endoscopy versuspush enteroscopy in patients with occult gastrointestinal bleeding[J].Z.Gastroenterol,2003,41(5):377～382.