加強病歷檔案現代信息化管理的探討

陳建文 遲強

(青島城陽區人民醫院 山東青島 266109)

隨著信息技術的發展,現代管理理念及信息管理系統正逐步應用于醫院管理,醫療機構改革己經滲透到醫院管理的各個方面。病案作為一種特殊的科技病案,是醫院重要的信息資源,對現代醫學的發展具有重要作用。現代病案管理已經過渡到病案信息管理,運用現代管理手段管理并開發利用病案信息資源,為醫療、科研、教學及社會服務,是病案信息管理的重要內容,也是病案事業發展的重要保障。

1 病歷檔案的概念

病案是醫務人員在診治護理病患過程中形成的記錄患者健康狀況的全部原始記錄材料,包括病患基本信息、影像檢查資料、醫療診治資料、病程護理資料以及醫療檢查費用等,是醫院管理、教學科研、社會服務的原始檔案資料。

2 病歷檔案現代信息化管理存在的問題

2.1 醫院對病案的重視程度不高

隨著人民對健康的重視程度提高,醫院的管理理念也發生了翻天覆地的變化。醫院不斷將最先進的管理理論、診療技術以及檢查器械引用到醫院中來。但是,作為醫院管理一部分的病案管理,不論是管理理論、信息系統還是基礎設施配備都遠遠落后于醫院的整體發展。一般表現在2個方面：(1)基礎設施簡陋,病案管理室面積小,常與儲藏室、藥品室等合用,這容易造成病案丟失情況發生。同時由于庫容量不足,嚴重不能滿足病案增長的需求。病案科由于地理空間有限,沒有設置公共病案借閱室,限制了病案利用。(2)由于資金投入不足,病案的安全防護措施不到位,無法有效的做到“防潮、防火、防蟲”等,這些都說明醫院領導對病案的重視程度不夠,沒有認識到病案的價值,造成大部分醫院病案管理混亂松散。

2.2 病案存在較多質量問題

雖然醫院制度明確規定病例書寫規范和評估標準,但是我國大部分醫院仍然存在病案書診斷結果概念模糊、非標準化書寫、空項漏寫少寫、以及缺少主治醫生簽名等問題。另外,個別醫院病案編號混亂現象較為嚴重,對同一個病人多次住院的病案采用不同的病案編號,這樣就導致同一病人的病號放在不同的位置,不利于治療工作的開展和病情的觀測。病案的質量問題不僅嚴重影響了病案的治療和病案信息的利用,而且有可能因此承擔法律責任。

2.3 病案管理的信息化不強

目前,大部分醫院的病案管理仍是采用傳統的實體檔案管理的方法,還不具備真正意義上的現代信息化管理。病案管理工作人員只注重病案資料的收集、整理、存檔等傳統的病案管理,忽視了對病案信息的開發利用,沒有真正體現病案信息的價值。這與病案管理工作絕大部分以手工操作為主,缺少現代信息化管理的應用有關。在一些省立醫院,以計算機為基礎的電子病案信息管理系統陸續地被運用,但仍有部分醫院的病案信息管理系統技術仍然不完善,出現不同部門使用的電子信息管理系統不能同步,或者不兼容的現象。

2.4 病案管理人員素質不高

目前,大部分病案管理工作人員的素質普遍較低,病案工作人員缺少專業技術的培訓。同時,由于領導對病案管理的重視不夠,部分病案管理人員是從護士改行過來,病案管理人員文化水平較低,缺乏病案管理知識和計算機技能。另外,病案管理人員沒有經過專業的系統培訓和教育,這也是造成病案管理人員素質不高的原因,制約著病案管理的質量和水平。

3 病案現代信息化管理的應對措施

3.1 完善病案管理制度和規范操作

病案管理制度的完善和規范操作的執行是醫院檔案現代化信息管理的一個基礎,醫務人員不能存在半點徇私舞弊、弄虛作假等行為。(1)醫院要建立完善的病案管理制度規范,其中必須包涵病案管理的整個過程,從病案書寫規范、病案管理辦法、病案等級制度、病案借閱制度等相關病案管理規定,確保醫務人員和病案工作人員在執行病案管理工程中做到有章可循、按章辦事。(2)醫院還要通過培訓教育提高病案工作人員的責任心和確保病案工作人員正確執行病案管理規章制度。同時應該建立比較完善的責任制、獎懲制等,確保病案管理工作的有序開展。

3.2 提高病案工作的質量

病案的質量可以直接反映醫院的醫療水平和服務態度,也反映了醫務人員的業務素質。因此,醫院領導一定要重視醫務人員的檔案管理的相關教育,提高醫務人員的重視程度,促進醫師在病歷書寫過程中做到不出現錯別字、診斷概念模糊、缺項漏項等問題。同時檔案工作人員要按照相關的法律法規及規章制度保管病案,做好病案的回收、登記、整理、借閱工作,充分開發病案的價值,提供全方位的優質服務。

3.3 建立現代化信息系統

現代醫院信息系統的主要功能是提供病人診療信息和行政管理信息的收集、存儲、處理、提取、數據交換等。因此,開展現代化病案管理,首先主要從病案首頁信息管理系統、病人信息索引系統、病案出入庫管理系統、電子病案系統、影像病案網絡管理系統5個方面建立完善的電子信息系統。另一方面,醫院還需要加大力氣培養病案管理的高科技技術人才,運用計算計技術,對大量復雜的醫療信息進行分析、統計、預測,這樣才能提高醫療的運作效率和服務能力,提高醫務人員的工作效率和準確率,達到病案的科學有效管理和資源共享的目的。

3.4 增加培訓力度,提高醫務人員的素質

病案管理人員需要具有醫療專業知識、組織管理能力及良好的職業道德和法律意識,還需要具有一定的計算機應用知識和統計學知識,掌握國際疾病分類編碼原則并強化病案管理質量意識。醫院要加強醫務人員病案書寫培訓,使其按照《病案書寫基本規范》來認真謹慎書寫病案,從根源上提高病案的質量。醫院要建立醫務人員定期學習培訓進修機制,開展定期不定期的講座、學習、培訓,才能使病案管理人員具備與病案管理相匹配的專業知識,從而提高病案的質量。