三級醫(yī)院服務(wù)于社區(qū)的實踐與思考

■ 肖衛(wèi)忠 崔曉波 李麗娜 周 芳 毛節(jié)明 范月蘭張立強 李葆華 吳家琪 徐鳳奎 金昌曉

北京大學第三醫(yī)院（以下簡稱“北醫(yī)三院”）是衛(wèi)生部直屬的一所三級甲等醫(yī)院。近幾年醫(yī)院認真貫徹上級精神，把支援社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)作為醫(yī)院的一項重要工作來做，取得了一定的成績。

北醫(yī)三院服務(wù)于社區(qū)的形式有多種，受中共中央黨校委托，全面管理黨校醫(yī)院，成立黨校院區(qū)，把高水平的醫(yī)療服務(wù)送到基層社區(qū)是其中的一種。

黨校院區(qū)是2006年5月成立的，既不是一所完整的三級甲等醫(yī)院，又不是一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。其定位是北醫(yī)三院的有機組成部分，是有一定社區(qū)功能的院外醫(yī)療機構(gòu)。既要嚴格按三級醫(yī)院的標準進行管理，同時又要承擔一定的社區(qū)服務(wù)任務(wù)。這種模式不多見，其服務(wù)及運行模式是經(jīng)合作雙方共同研究確定的。

黨校院區(qū)自成立起，院領(lǐng)導(dǎo)就明確了院區(qū)的定位，強調(diào)院區(qū)的服務(wù)宗旨是：為黨校學員、教職員工、家屬及周邊群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)；院本部的各職能處室和臨床科室積極支持院區(qū)工作，支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；院區(qū)自身在加強管理，做好有關(guān)社區(qū)服務(wù)工作的前提下，不斷改進和探索如何更好地為社區(qū)服務(wù)，不斷滿足廣大群眾的醫(yī)療保健需求。

1 開展的主要工作

院區(qū)成立五年來，我們在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面做了大量有益的工作，主要有以下幾方面：

1.1 投入資金、設(shè)備，改善就醫(yī)條件

這些年我們投入了3500余萬元，為院區(qū)購置、更新了全部的醫(yī)療設(shè)備、辦公家具等，包括CT機、數(shù)碼X線機、全自動生化儀、彩色B超機、超聲心動儀、牙科綜合治療椅、牙片機等。辦公系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、放射科拍片診斷等實現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)化管理，能與北醫(yī)三院本部進行無縫連接。病房、門診、手術(shù)室建立了信息化醫(yī)師工作站，使原來比較簡單的社區(qū)服務(wù)站就醫(yī)環(huán)境上了一個新臺階。從2011年起，我們在院區(qū)設(shè)立《社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金》，從院區(qū)的醫(yī)療收入中提取一定比例的資金，用于社區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)中。

1.2 堅持進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高院區(qū)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平

針對原來黨校醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，我們發(fā)揮三級醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢，定期派本部相關(guān)臨床科室的醫(yī)生到院區(qū)講課，安排醫(yī)生觀摩專家出門診和病房查房，使他們的業(yè)務(wù)水平有了很大提高。同時我們逐步構(gòu)建起院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，保證了院區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量，使患者在基層也能享受到三級醫(yī)院的服務(wù)水平。

1.3 適當開設(shè)病房

我們從院區(qū)實際情況出發(fā)，拿出一定數(shù)量的病床開設(shè)了綜合內(nèi)科病區(qū)，從開始只收治心血管患者到逐步增加收治呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及風濕免疫科等住院患者。

1.4 增加專家門診和專業(yè)門診

在辦好普通門診的前提下，院區(qū)逐步增加了專家門診和專業(yè)門診，到2011年初，每周開設(shè)專家門診的專業(yè)達19個，出診的專家達33人次，平均每天有6～7名專家在院區(qū)出診，其中有數(shù)位是國內(nèi)知名專家。此外還有北醫(yī)三院的主治醫(yī)師每周出專業(yè)門診9次，涉及專業(yè)6個。

1.5 實施雙向轉(zhuǎn)診

在雙向轉(zhuǎn)診上亦進行了一些探討，如有些大型檢查需要到院本部去做，可以在院區(qū)交費，由專職跑外的醫(yī)輔人員負責預(yù)約，患者不用自己去聯(lián)系。一些特殊的化驗可以在院區(qū)抽血，由醫(yī)輔人員送檢，也無需患者到院本部去。

1.6 保留原有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目

黨校院區(qū)保留了許多原有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目，包括兒童計劃免疫接種、各種疫苗的接種、社區(qū)內(nèi)出診、節(jié)假日和夜間的急診診療、健康體檢、各種重要會議和重大活動的保健。

1.7 繼續(xù)辦好北區(qū)門診，方便離退休人員就近醫(yī)療

黨校職工的原居民小區(qū)（大有北里）設(shè)有北區(qū)門診，服務(wù)對象是小區(qū)內(nèi)的離退休人員，他們可以就近取藥、打針、輸液等。

1.8 安排巡診醫(yī)生，上門為80歲以上的老人服務(wù)

從2008年起，院區(qū)專門安排了一名巡診醫(yī)生，為黨校社區(qū)50多名80歲以上的老人進行巡診，定期到家里為他們檢查，并對生活、飲食、用藥、護理等方面進行指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

1.9 開展慢性病管理工作

其中重點開展了腦卒中患者Ⅰ、Ⅱ級預(yù)防隨訪。在一年的時間里，已建立了100名有腦卒中危險因素患者或有過腦卒中的患者的檔案（含極高危21人、高危62人、中危17人），進行了900余人次的隨訪，最多的一人隨訪了28次，有6名極高危患者及時安排了住院治療。

1.10 增設(shè)康復(fù)治療服務(wù)

院區(qū)設(shè)有理療、康復(fù)訓(xùn)練、針灸等服務(wù)項目，使社區(qū)患者就近能得到康復(fù)治療服務(wù)。

1.11 在社區(qū)開展健康講座和義診活動

這些年院區(qū)除了在黨校社區(qū)經(jīng)常進行健康講座以外，還組織專家和醫(yī)務(wù)人員到附近的幾個社區(qū)進行義診活動。此外還建立了院區(qū)自己的網(wǎng)站，印發(fā)各種宣傳材料擴大院區(qū)的影響，吸引周邊群眾到院區(qū)就診。

2 思考和認識

黨校院區(qū)成立以來，我們在三級醫(yī)院服務(wù)于社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)中做了不少工作，進行了有益的嘗試，也總結(jié)了一些經(jīng)驗教訓(xùn)，對今后更好地為社區(qū)服務(wù)也有了一些思考和認識。

2.1 提高認識 積極做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出：要完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善服務(wù)功能，以維護社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)。因此做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，發(fā)揮三級醫(yī)院的作用，帶動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展是深化城市衛(wèi)生體制改革的需要，是緩解群眾“看病難、看病貴”問題的需要，也是充分發(fā)揮三級醫(yī)院潛在資源優(yōu)勢、促進三級醫(yī)院發(fā)展的需要[1]。對于三級醫(yī)院做好社區(qū)服務(wù)的重要意義，醫(yī)院的各級領(lǐng)導(dǎo)和廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該有充分的認識，并主動投入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中去。

2.2 三級醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的形式應(yīng)該是多樣的，要從本地區(qū)、本單位實際出發(fā)

只要是三級醫(yī)院的醫(yī)生能走下去，能到基層直接為老百姓服務(wù)就應(yīng)該予以肯定。有文章總結(jié)了目前國內(nèi)三級醫(yī)院參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展的五種基本模式[2]。還有的文章總結(jié)了三級醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的四種模式，即：直接投資建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)；兼并原有的一、二級醫(yī)院，建立新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)；聯(lián)盟模式；托管模式等[3]。北醫(yī)三院黨校院區(qū)與某種模式相似，但又不完全一樣，說明支援形式應(yīng)該是多樣的。患者希望能在基層直接享受到大醫(yī)院專家的優(yōu)質(zhì)服務(wù)、先進的醫(yī)療設(shè)備檢查、好的藥品的治療，因此北醫(yī)三院黨校院區(qū)的這種服務(wù)模式應(yīng)該給予肯定。

2.3 相關(guān)行政部門應(yīng)支持三級醫(yī)院服務(wù)于社區(qū)衛(wèi)生

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不僅包括公共衛(wèi)生服務(wù)，也包括基本醫(yī)療服務(wù)，這“兩塊服務(wù)”都應(yīng)該由政府“買單”。對于三級醫(yī)院服務(wù)于社區(qū)所做的有關(guān)工作，有關(guān)行政主管部門應(yīng)該一視同仁，在資金和人員編制等方面給予保證。

2.4 三級醫(yī)院服務(wù)于社區(qū)需要進一步探索和解決的一些深層次問題

2.4.1 醫(yī)生的配備問題。如果完全從三級醫(yī)院派專科醫(yī)生出普通門診，顯然三級醫(yī)院不可能有那么多的專科醫(yī)生，且大醫(yī)院的專科醫(yī)生目前都具有博士碩士學位，他們定期出專科和專家門診可以，每天都出普通門診就顯得浪費了，而且他們的人力成本比較高，因此三級醫(yī)院在服務(wù)于社區(qū)時應(yīng)該配備一些全科醫(yī)生。北醫(yī)三院人事部門同意院區(qū)自行招聘全科醫(yī)生或有較豐富的基層臨床經(jīng)驗的內(nèi)科醫(yī)生來承擔社區(qū)部分醫(yī)療保健任務(wù)。

2.4.2 轉(zhuǎn)診預(yù)約問題。建立有效的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院機制，這項工作應(yīng)該逐步解決，大醫(yī)院一些科室的專家、設(shè)備、病床等醫(yī)療資源有限，不可能完全滿足黨校院區(qū)的患者需求。如何能及時預(yù)約到院本部的專家號是一個值得思考的問題。目前院區(qū)正在和北醫(yī)三院門診部、醫(yī)務(wù)處、預(yù)約中心等職能部門研究制定可行的方案，但危重患者轉(zhuǎn)診住院問題，還不好解決，因為院本部的病床緊張時也不是馬上就能住進去，也需要在急診室觀察等待，故不能完全滿足廣大患者的需求。

2.5 三級醫(yī)院應(yīng)與當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好協(xié)作分工

最近北京市衛(wèi)生局、北京市中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下文，決定在包括中央黨校等在內(nèi)的8個機關(guān)功能社區(qū)開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)試點，文件提出了具體工作方案，包括四項工作原則和八項工作內(nèi)容[4]，這對我們更好地為社區(qū)服務(wù)有很大的促進作用。其中如何與轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分工協(xié)作，明確在解決黨校功能社區(qū)服務(wù)全覆蓋是非常重要的，此外在其他幾種慢性病，如高血壓、糖尿病、冠心病的管理需做到規(guī)范化也是亟待要做好的。

北醫(yī)三院中央黨校院區(qū)自成立以來，在為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)上做了大量的工作，取得了一定的成績。今后我們將不斷總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，把社區(qū)服務(wù)做的更好，為城市衛(wèi)生體制改革做出新貢獻。

[1]王健松,賈曉莉,東黎光.三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)一體化建制與實施[J].中國醫(yī)院,2009,13(12):61-63.

[2]陳航,侯才生,王輝,等.三級醫(yī)院在推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的作用和模式[J].中國醫(yī)院,2008,12(3):69-72.

[3]徐春紅.三級醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的方法探討[J].中外健康文摘,2009,6(22):270-272.

[4]北京市衛(wèi)生局,北京市中醫(yī)藥管理局.在功能社區(qū)開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)試點工作方案（試行）[S].2011-03-02.