大型綜合性醫院牽手社區衛生服務的實踐

■ 李志紅

隨著社會經濟的發展，社區衛生服務已成為WHO向全世界推廣的一種在“老齡化社會中，最經濟適宜”的醫療服務模式[1]。但由于社區衛生服務在我國起步晚，發展較慢，加之社區衛生人才的匱乏和技術的相對短缺，仍存在大醫院病人扎堆看病、社區醫院少有問津的現狀。為更好地發揮大型綜合性醫院的公益性職責和技術輻射作用，緩解群眾“看病難、看病貴”問題，我院作為浙東地區的一家大型綜合性三甲醫院于2008年主動牽手社區基層衛生服務機構，完成了全市首次大型綜合性醫院與區域性社區衛生的整體合作。3年來，通過牽手支援社區衛生服務的舉措，雙方已建立了互惠互利多種形式的協作，促進了“健康進家庭，小病在社區，大病進醫院，康復回社區”醫療服務新格局的構建。

1 牽手社區的社會背景

1.1 新醫改的頒布實施

中共中央、國務院2009年4月6日發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，提出自2009年起，將逐步向城鄉居民統一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本衛生服務，并把發展社區衛生服務作為解決群眾“看病難看病貴”問題的突破口。由于大型綜合性醫院在技術、人才、設備、歷史、文化等方面的優勢，老百姓對大醫院的依賴程度較高。借此發展社區衛生服務的良好時機和醫院自身優勢，大型綜合性醫院牽手當地附近社區衛生服務機構具有天時、地利、人和的獨特條件。

1.2 促進社會資源的合理應用

發展社區醫療是公立醫院改革的重要組成部分，是我國醫療資源布局的重大調整，是醫學適應社會發展的自我革命[2]。作為公立性大型醫院必須從改革全局上深刻認識發展社區醫療的重要意義。綜合性醫院牽手社區衛生服務，通過實現醫院和社區的雙向轉診服務，可使小病、慢病、康復治療病人轉回社區進行后續治療，節約了寶貴的優質醫療資源；同時通過社區衛生服務機構向綜合性醫院及時轉診病人、信息對接等服務，使醫院和社區達到資源共享，合理應用有限的醫療資源，在現有衛生資源不變的情況下，發揮其最大的社會效益和經濟效益。

1.3 公立性醫院的社會職責和自身可持續發展

扶持社區衛生服務是歷史賦予公立性城市醫院的社會責任[3]。公立性醫院是我國醫療服務的主體，也是基本醫療服務的提供者，更是我國醫療保障體系的重要支撐。由于醫療衛生服務的技術優勢、人才優勢在大型公立性醫院中更為集中，加之因歷史及地理原因，我院物理發展空間狹小，病人就醫不便。因此，病人“看病難”矛盾較為突出。由此可見，無論從政府導向要求上，還是從醫院功能屬性及自身客觀條件上，大型綜合性醫院都應承擔起扶持社區衛生服務的責任。通過雙方友好“牽手”，達到服務共贏的戰略合作。

2 牽手社區的具體實踐

2.1 成立社區責任醫師全科團隊顧問團

我院創新地建立了社區責任醫師全科團隊顧問團，選派出11個專科的20位副主任醫師以上的資深醫生作為顧問醫師，在所屬10余個社區衛生服務中心創立了“7+2”社區責任醫師全科團隊顧問團模式。所謂社區責任醫師全科團隊顧問團模式即：以7名社區責任醫師、2名我院顧問醫師組成一個社區責任醫師全科團隊顧問團。其目的是針對社區責任醫生專業技術能力相對薄弱，居民醫療保健需求不斷增長的現狀，通過建立緊密型的互動關系，依托大型綜合性醫院專家高水準的專業技術能力，在社區醫生遇到問題時進行實時咨詢和指導幫助，以提升社區衛生服務能力。目前，社區責任醫師全科團隊顧問團已為社區居民提供咨詢6000余人次，開設家庭病床700張次，服務床日數近15000日，受到社區居民的普遍好評。

2.2 開展結對帶教

目前，社區缺乏人才和隊伍全素質不高成為社區衛生服務發展的瓶頸。要發展社區衛生服務，社區衛生人才隊伍建設是一項重要的基礎性工作和緊迫任務[4]。為培養社區衛生人才，我院全面開展結對帶教工作，成立了由呼吸內科、消化內科、骨科、影像等專業的25位專家組成的帶教老師隊伍，與多個社區服務中心的相應專科人員結對，邀請他們參加我院的三級查房，觀摩和學習臨床診療流程；同時，社區醫生就常見疑難病例邀請帶教老師前去指導、講授，形成良好的學術互動氛圍。兩年多來，我院已免費接受50余位社區醫生和社區護士的進修培訓，為社區醫生開展規范化培訓逾百人次，有力地提高了社區衛生人員的服務能力和服務水平。

2.3 建立雙向轉診綠色通道

2008年10月，我院率先與海曙區衛生局下屬的7個社區建立了雙向轉診“綠色通道”。對社區上轉的病人優先提供科室選擇；設立交費、取藥的專用窗口，優先安排住院；設立雙向轉診電話預約制度；對規定的檢查檢驗項目雙方互認。同時，社區責任醫生對上轉病人進行全程跟蹤，參與其在我院的治療過程；待其出院回社區后及時隨訪，進行康復指導。如社區醫院遇到診療上的困難，醫院會在3天內派出資深專家前往會診，解決疑難問題。對于下轉病人，醫院專家對下轉病人做好病情及治療情況介紹，提出治療建議，有的放矢地指導社區責任醫生。

為提高管理效能、保障綠色通道的暢通，醫院指定醫務科為責任科室，由專職人員負責雙向轉診相關工作；建立并實行雙向轉診單位之間領導和專家的季例會制度，在每季度最后一周相互通報進展情況，對實際工作中碰到的問題進行研究討論，加以解決，確保雙向轉診工作的順利開展。目前我院雙向轉診患者全程跟蹤醫療服務優先試行的專科有腫瘤科、骨科、神經內科等，平均每月上轉病人近10人。這種在大醫院與社區醫院之間的雙向轉診綠色通道，讓病人享受全程跟蹤醫療服務，使有限的醫療資源發揮了最大的效用，在一定程度上緩解了“看病貴、看病難”。

2.4 試行出院病人社區隨訪信息對接工程

即病人從我院住院出院后，回到社區，由社區醫生登錄我院外網，通過專用信息模塊查詢病人出院小結等基本情況，以方便隨訪，從而實現醫療衛生信息對接與病人就診信息實時共享。隨著信息化支持系統的進一步發展，今后將通過醫院信息系統、全市統一的就診卡系統與社區衛生服務信息化網絡，在一定范圍內和一定程度上進一步實現兩者之間的網絡互通、信息共享。雙方還將進一步建立醫學檢查單互通途徑，實施遠程放射會診，一般化驗結果可以通過網絡傳回社區，以方便居民查取。

2.5 建立慢性病管理協作機制

2009年7月浙江省衛生廳公布了第一批浙江省基層衛生適宜技術示范基地建設計劃，我院成為4個獲準立項的示范基地之一，基地類型為慢性病，主要負責承擔慢性病的預防診療工作。利用自身優勢，我院將專家資源和技術引入受援的社區衛生服務機構，重點建立高血壓、冠心病等慢性病的協作管理機制。通過與受援社區衛生服務機構合作，已開展心血管高危人群篩選500余例，同時為社區居民提供健康宣教，為社區醫務人員提供專科技術培訓等。

3 取得成效

3.1 社區衛生服務機構管理和技術水平不斷提高

通過實行“7+2”社區責任醫師全科團隊顧問團模式、結對帶教、雙向轉診等多種形式的“牽手”活動，社區衛生服務機構服務能力不斷提高，居民對社區衛生服務的信任度、滿意度和利用率逐漸提高。我市現已全面推廣實施社區責任醫生制度，在各社區組建醫、護、防一體化的社區責任醫生服務團隊。目前，寧波全市已配置社區責任醫生5000多名，實現了社區責任醫生服務網絡全覆蓋。此外，全市已開展了居民高血壓、惡性腫瘤、糖尿病、重癥精神疾病等慢性病的報告、建檔和隨訪工作。據統計，全市已建立健康檔案439.7萬人，管理高血壓患者33.8萬人、糖尿病患者5.3萬人、惡性腫瘤患者1.1萬人、重癥精神疾病患者1.9萬人。

3.2 密切公立醫院和社區衛生服務機構的關系

通過專家下社區進行健康咨詢、指導，使居民足不出戶便可享受到大型綜合性醫院專家的醫療服務；通過專家、帶教老師進駐社區，對社區衛生機構的現狀有了切身的體驗和認識，拉近了大型醫院醫務人員與社區衛生服務機構和居民的距離，增進了相互理解；通過雙向轉診綠色通道的建立，密切了大醫院與社區衛生服務機構的協作關系。

3.3 提升了大型綜合性醫院的社會影響力

由于雙向轉診的成功推行，使居民的常見病、多發病在社區即得以解決，同時也分流了大醫院超負荷的門診量，從而使醫療專家能集中醫療力量專攻疑難雜癥，提升醫院的技術水平。此外，大型醫院主動牽手社區醫療機構，選派專家進社區健康宣教、診療指導，提高社區衛生服務能力，解決群眾“看病難、看病貴”實際問題，受到社會各界好評，有利于大型綜合性醫院良好社會影響力的形成和提高。

4 建議

4.1 進一步加強區域醫療合作

發達國家通過區域醫療衛生信息化建設，使健康信息在醫院間、地區間和醫生間傳遞共享，在提高醫療效率的同時也有效降低醫療成本。目前國內每位市民的就診、體檢、健康干預等各項健康信息都以“碎片”的形式分散在各個醫療衛生單位各自獨立的數據庫里而無法共享，在一定程度上造成了市民重復檢查和問診，加劇了“看病難、看病貴”。我市在就診一卡通用、網絡自助掛號和化驗項目查詢的基礎上，以實現信息系統互聯互通和信息資源共享為重點，進一步完善覆蓋城鄉醫療衛生機構的信息化平臺。同時醫院將以電子病歷為重點，將醫護工作、檢查檢驗、醫學影像、手術麻醉和移動醫療等臨床信息無縫鏈接和數據整合，并應用信息化技術，優化醫療流程。社區醫院將以居民電子健康檔案為重點，不僅記錄社區就診、家庭病床和雙向轉診情況，還與公共衛生信息系統實時數據共享，與區域內各類醫療衛生機構的信息相整合，全面記錄和實時反映居民健康狀況和醫療衛生服務全過程。

4.2 建立監管和考核評價體系

在公立醫院支援社區衛生服務的實踐中，由于進行屬地化管理，各地甚至本地各區存在著政策、形式、內容等方面的差距，缺乏統一規劃、統一標準、統一監管。如對社區衛生服務人才的培養缺乏統一的考核評價標準，致使各醫院在支援培養過程的實際工作中難以把握，在一定程度上影響帶教質量和培養效果。因此，建議衛生行政主管部門對公立醫院支援社區衛生服務工作中雙向轉診、人才培養等方面建立統一的、規范的監管和評價體系，推動雙方科學、規范、有序地互動合作，實現真正意義上的“牽手”。

4.3 加大政府支持力度

由于社區衛生服務的公益性和非營利性決定了社區醫療的發展離不開政府的支持，尤其在社區醫療健康、快速發展的問題上，政府的政策支持對社區醫療的發展將起到十分關鍵的作用[5]。目前，社區衛生服務正處于深刻的變革過程中，大型綜合性醫院牽手社區仍是自主行為，建議衛生行政部門制訂大型公立性醫院扶持和支援社區衛生服務的政策法規，從政策及資金等方面為雙方的協作創造一個良好的環境，促進持續、平穩、順利地“牽手”，推動社區工作的健康發展。

4.4 加大社會宣傳力度

為更好地推動大型綜合性醫院牽手社區衛生服務機構，使更多的居民享受到優質的醫院保健服務，政府宣傳機構、廣播電視等社會宣傳媒體應加大對牽手互動模式的宣傳引導。同時，醫院利用專家下社區的機會以及社區醫生深入居民家中診療等時機，向廣大人民群眾現場進行宣傳，以形成濃厚的輿論氛圍和明確的宣傳導向，提高老百姓對社區衛生服務的認識，提高知曉率和參與度，推動“小病進社區、大病進醫院、康復回社區”就醫格局的實施。

[1]張靜,董芬,王德揚.社區衛生服務中心與綜合性醫院開展雙向轉診的SWOT分析和策略[J].中國農村衛生事業管理,2010,1(30):28-30.

[2]李長明.發展社區醫療是公立醫院改革的重要組成部分[J].中國社區醫師,2010,2:22.

[3]徐紅芬.城市醫院對口扶持社區衛生服務中心的實踐與思考[J].江蘇衛生事業管理,2010,1(21):20-21.

[4]阮積晨,包敏敏,葉麗嫦,等.公立醫院培養社區衛生人才的實踐和思考[J].醫院管理論壇,2010,3(27):12-14.

[5]趙志靜,徐懷伏.社區醫療發展離不開政府的支持[J].中國藥業,2007,16(16):4-5.