關節鏡下成形聯合縫合術治療不穩定型外側盤狀半月板臨床分析

沙蕉 李宏云 陳世益 陳疾忤 李云霞 華英匯 沈偉中

1 復旦大學運動醫學中心，復旦大學附屬華山醫院運動醫學與關節鏡外科（上海 200040）2 江蘇省太倉市第一人民醫院骨科

盤狀半月板又稱盤狀軟骨，外側占絕大多數。盤狀半月板極易破裂，從而導致一系列癥狀和機能改變。Jordan［1］將盤狀半月板分為穩定型和不穩定型。以往針對不穩定型外側盤狀半月板只能選擇半月板全切術，以避免殘余半月板活動度過大而造成半月板再度撕裂，影響關節功能。但對于中青年患者，特別是運動愛好者，半月板全切后導致的關節退行性改變和損傷，本體感覺的部分缺失，均難以令其接受。有學者采用半月板成形聯合縫合術治療不穩定型外側盤狀半月板，取得了滿意的臨床療效［2］。我們對此手術技術做了一些改進，先縫合撕裂的周邊緣，再對半月板部分成形，更精確地控制切除范圍，取得了較好的臨床療效，現作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2007年6月至2008年10月，在復旦大學附屬華山醫院運動醫學與關節鏡外科接受治療的單純外側盤狀半月板患者82例（86膝），其中57例（60膝，69.8%）屬不穩定型，54例（57膝）行關節鏡下半月板成形聯合縫合修補術，另3例因外側盤狀半月板撕裂復雜、退變、無法修復而行半月板全切術。本組54例（57膝）中，49例（52膝）得到隨訪（男21例，女28例）；年齡14～49歲，平均36歲；右膝21例，左膝25例，雙膝3例?；疾r間1個月～2年，平均10.7個月，多數有輕微外傷史。排除標準：關節軟骨損傷Ⅲ級以上（Outerbridge分類法），或同時伴有交叉韌帶損傷。半月板撕裂復雜、退變、無法修復者不入選。手術由同一組關節鏡外科醫生完成。術后由同一位康復醫生進行康復訓練，分別隨訪14個月至30個月，平均隨訪20.8個月。

1.2 方法

1.2.1 術前癥狀與體征

患者主訴多為病變關節的活動性疼痛，其余還包括關節交鎖或彈響。49例52膝中，24膝（46.2%）有跛行史，19膝（36.5%）有1次以上關節交鎖史。臨床體檢關節彈跳35膝（67.3%），關節間隙損傷部位存在明顯壓痛41膝（78.8%），訴有上下樓及下蹲困難者29膝（55.8%），因病程較長有股四頭肌明顯萎縮者31膝（59.6%），結合Apley、Steinman和McMurry試驗及術前MRI片，明確診斷并排除骨軟骨退變以及交叉韌帶損傷，并行術前Lysholm和HSS膝關節評分。

1.2.2 手術技術

（1）盤狀半月板中央部分初步成形；（2）如發現以下現象，則認為是不穩定型盤狀半月板［2］：①周邊緣桶柄樣撕裂；②半月板翻轉；③半月板前角向后或后角向前移位超過脛骨平臺前后徑中線；（3）打磨周邊區域增生的滑膜，以利半月板愈合；（4）半月板縫合：采用自外向內（out –inside）技術縫合前角及體部。由外向內在半月板上、下表面交錯進行垂直褥式縫合，針距3～4 mm。采用FasT-Fix（Smith-Nephew公司，美國）半月板內縫合裝置和全內縫合技術縫合后角及體部偏后部位撕裂；（5）進一步完成半月板成形，完全型盤狀半月板需保留6 mm邊緣，不完全型盤狀半月板需保留8 mm邊緣。盡量保留穩定的半月板邊緣部分，且將保留的半月板內側緣均修成平滑的斜坡狀，以減少對股骨髁的撞擊和磨損。

1.2.3 術后處理

術后3天開始進行主、被動關節功能訓練，強調早期進行被動伸膝功能訓練，尤其對于術前因交鎖而伸直受限者。術后4周內屈膝不超過90°，8周達正常伸屈度。3～8周時從部分負重逐漸過渡到完全負重行走，3個月內忌做深蹲動作，6個月開始跑步、騎自行車等運動，10個月進行接觸性體育運動。

1.2.4 療效評定

術后隨訪患者一般情況，并參照Lysholm及HSS評分系統評定臨床療效。膝關節評價等級分為優、良、中、差四級。優：86分以上；良：76～85分；中：60～75分；差：60分以下。MRI評估：選擇T1或PD序列或其它半月板特殊序列，觀察冠狀位及矢狀位掃描層面半月板信號的連續性。所有掃描層面均未出現Ⅲ級信號者為完全愈合，部分掃描層面出現Ⅲ級信號者為部分愈合，出現半月板組織移位或多個掃描層面出現Ⅲ級信號者為不愈合。對于出現Ⅲ級信號者，需進一步觀察T2序列相同區域是否為水樣信號［3］。

1.2.5 統計學分析

采用SPSS12.0對手術前后評分結果進行t檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

關節鏡下可見，49例52膝中前角不穩19膝（36.5%），體部不穩18膝（34.6%），后角不穩11膝（21.2%），體部合并后角不穩4膝（7.7%）。所有患者術后無感染、關節僵硬、神經損傷及軟組織壞死等并發癥。3例伸屈膝時有外側牽拉痛，經功能訓練后完全恢復。2例皮下縫線打結處出現不適感，患者均為體型瘦弱，皮下脂肪稀少者，術后3個月自行緩解。

術后隨訪49例52膝：術前Lysholm評分43± 7.3分，術后90 ± 5.3分（P < 0.01）。術前 HSS評分 40 ± 8.6 分，術后 89 ± 7.3 分（P < 0.01）。術后Lysholm評分和HSS評分明顯提高，優良率分別為86.5%和87.9%。

52膝中24膝（46.1%）得到MRI復查：完全愈合21膝（87.5%），部分愈合3膝（12.5 %），未發現半月板移位或出現新撕裂信號的病例，也未見骨、軟骨退變較術前加重的病例。3例部分愈合患者術后膝關節功能評分均在84分以上。

3 討論

3.1 保留半月板的意義

盤狀半月板是半月板形態的變異，其解剖學特征使膝關節受力不均，易受損傷，導致或加重不穩。我們在臨床中發現，中青年外側盤狀半月板患者中，69.8%屬不穩定型。國外文獻報道不穩定型外側盤狀半月板發生率從28.1%～77%不等［1，4］。以往針對不穩定型盤狀半月板往往選擇半月板全切術，而半月板全切后，膝部接觸面積減少50%，單位面積負荷明顯增加，關節系統失去緩沖震蕩作用，穩定性降低，本體感覺部分缺失，易發骨關節炎［5-9］。因此，目前建議對不穩定型外側盤狀半月板采取中央部分成形同時行周邊緣縫合術，以保留半月板的正常功能［2，10，11］。

本次研究中，49例（52膝）患者術后平均隨訪20.8個月，Lysholm和HSS術后評分優良率分別為86.5%和87.9%，MRI示半月板愈合率達87.5%，同時未發現軟骨退化病例。半月板縫合對保留其正常功能，降低半月板全切術后骨關節炎的發生率具有重要意義。Lysholm評分能評價患者日?；顒拥墓δ芨兄?，初步評估患者進行不同強度運動的功能等級。HSS評分是美國特種外科醫院（the hospital for special surgery）提出的一個總分為100分的評分系統，包括膝關節術后局部情況和機體的整體功能，可全面評價髕股關節及股脛關節的運動，具有較高的準確性，用于評價患者的功能恢復［12］。

3.2 關節鏡下半月板成形聯合縫合修補技術

（1）先行初步成形可避免巨大的或破裂翻轉的半月板影響視野，通過關節鏡對盤狀半月板周圍附件穩定性作出完整評價后行撕裂縫合，再進一步完成成形術。這可精確掌握需要保留的半月板厚度和寬度，避免因判斷錯誤半月板周邊緣而致半月板切除過度或不足。半月板切除過多，喪失其正常功能，易致術后骨關節炎發生；切除過少，易發生再次撕裂。O?üt［13］認為手術時應至少保留5～6 mm穩定的半月板邊緣，以發揮其正常功能；（2）自外向內縫合可有效保護神經，避免因自內向外縫合時出針點不確定而誤傷神經血管。于膝關節外側關節囊表面打結固定，須分離皮下組織以避免在縫結內纏繞組織而使縫合失效。將縫結包埋于深筋膜下，可減少皮下不適感。于伸膝位打結，可避免術后形成屈膝攣縮；（3）保留的半月板應有自然的弧度，冠狀面呈楔形，修整后的半月板游離緣應刨削光滑平整。

3.3 本研究的局限性

①半月板通過縫合固定雖達到了穩定的目的，但喪失了部分活動度，過度穩定的半月板是否對膝關節正常功能產生較大影響，縫合如何使半月板活動度更接近生理狀態，還有待進一步研究；②本次研究隨訪14個月至30個月，時間較短，今后需通過更長時間的隨訪來觀察膝關節骨關節炎的發生。

4 總結

關節鏡下半月板成形聯合縫合修補術治療不穩定型外側盤狀半月板，手術創傷小、愈合率較高，療效滿意。

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