高脂血癥的從 “腎”論治

陳 晨 方顯明

廣西中醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧 530001

中醫(yī)學(xué)并無高脂血癥的名稱，但多有關(guān)于“脂”和“膏”的論述，《靈樞》稱“脂”是一種充盈身體的正常營養(yǎng)物質(zhì)，而“膏”是過多的“脂”，血脂為水谷所化生的精微物質(zhì)，屬于津液，存于血中，與血液是互為化生的關(guān)系。若臟腑功能失調(diào)，氣血運行不暢，津液不規(guī)則血化，濁而生成脂及痰，浸淫脈道，以致氣滯血瘀，痹阻脈絡(luò)，形成高脂。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸入中醫(yī)的“眩暈”、 “胸痹”、“中風”、“血瘀”、“痰濕”等病證范疇。

1 致病機理

1.1 腎氣不足導(dǎo)致氣血不和，形成“血瘀”和“血痹”

《素問—調(diào)經(jīng)綸第六十二》云: “夫心藏神，肺藏氣，肝藏血，脾藏肉，腎藏志，而次成形。意志通，內(nèi)連骨髓而成身形五臟。五臟之道皆出于經(jīng)髓，以行氣血。血氣不和，百病乃變化而生”。可知腎虛就會導(dǎo)致骨髓的空虛，形成內(nèi)在的氣血不合，而長期的氣血不行和血瘀就會形成血痹，腎的收藏舊血，生新血的功能就會下降。《素問－陰陽應(yīng)象大論》曰:“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。中老年人臟腑之氣漸衰，精氣漸減。腎虛氣化無力，導(dǎo)致痰濁、瘀血形成并瘀積體內(nèi)，造成脂質(zhì)代謝紊亂。尹方等［2］認為，高脂血癥與腎虛有重要關(guān)系。腎精虧虛，水谷精微難以化為“清血”，以致濁物內(nèi)滯，最終形成痰瘀阻滯，血脈不暢發(fā)為本病。吳衛(wèi)紅［3］認為年老體衰，腎虛精虧，膏脂不藏，化入血中均可致血脂異常。張吉正等［4］認為本病為臟腑功能失司、膏脂生成、輸化失常所致，病理性質(zhì)總屬本虛標實。本虛主要表現(xiàn)為脾腎陽氣虧損，或肝腎陰血不足，標實主要為濕濁內(nèi)蘊，久則兼挾瘀血，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)為患，臟腑涉及肝腎脾胃，后期病久及血，血行瘀滯，則病及于心。高旭讓等［5］認為肝氣郁滯，腎氣不足，氣化不利，可使痰濁瘀血內(nèi)生，寇輝［6］認為脾腎虧虛而致濕盛痰瘀，或由于肝氣郁結(jié)而致氣滯血瘀，日久化熱，以脾腎虧虛，肝脾不調(diào)為根本，而濕盛、痰阻、血瘀是其病變之標。

1.2 腎虛而導(dǎo)致“痰”，“飲”

高血脂癥是引起動脈粥樣硬化的始動因素，心腦血管病主要病理基礎(chǔ)，近年來，多數(shù)學(xué)者認為高脂血癥為血中之痰濁［7］然而其中腎的氣化作用尤為重要，腎氣不足則各臟腑功能失常，氣化失司，陰陽失調(diào)則開闔失度，水津不布或水液內(nèi)停，最終為濕為痰，致使血脂升高。同時，腎虛也是人體衰老、老年病及多種慢性病特定階段的共同病理基礎(chǔ)。腎陰虧虛，則水不涵木，肝失所養(yǎng)，疏泄失常，膏脂布化障礙從而導(dǎo)致肝陽上亢;腎陽虛衰，則脾失溫煦，運化無權(quán)，痰濁內(nèi)生而發(fā)病。因此張景岳說:“痰之化無不在脾，痰之本無不在腎”《臨證指南醫(yī)案》中說:“痰癥之情狀，變幻不一。古人不究標本，每著消痰之方，立消痰之論者甚多后人遵其法而用之，治之不驗，遂有稱痰為怪病者矣。不知痰乃病之標，非病之本也。” 《素問—本神》腎藏精，精舍志，腎氣虛則厥，實則氣脹，五臟不安。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄方劑篇，第三卷》說:“世醫(yī)治痰，習(xí)用宋《局方》二陳湯，謂為治痰之總劑。不知二陳能治痰之標，不能治痰之本，何者?痰之標在胃，痰之本能源在于腎。腎主閉藏，以膀胱為腑也。其閉藏之力，有時不固，比注其氣與膀胱。膀胱膨脹，不能空虛若谷，既不能吸引胃中水飲，速于下行而為小便，此痰之由來也。”伊柱漢［8］認為本病發(fā)生以臟腑功能失調(diào)為主，痰濕外因是飲食不節(jié)，脾失健運，聚而成痰濕，內(nèi)因肝脾腎三臟虛損，導(dǎo)致痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，皆以臟腑功能失調(diào)為主。趙莉娟等［9］認為發(fā)病機制是陰虛燥熱，久則氣陰兩虛，血液運行受阻，脈絡(luò)失養(yǎng)，燥熱之邪熏灼，使經(jīng)脈不和，脈絡(luò)瘀阻，導(dǎo)致血液黏度增高，血液流變異常。聞莉、劉松林、梅國強認為［10］痰瘀互結(jié)是高脂血癥發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的基本病理特征。

1.3 腎中精虧，陰陽失衡

《素問—五運行大論篇第六十七》北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝。《萬病回春》曰:百病皆生于腎。蓋精傷則腎水空虛，不能平其心火，火炎傷其肺金，是絕水之源。故陽有余而陰不足。《醫(yī)林改錯》中說:“皆因氣血先虛也，濕生痰，痰生熱，熱生風。”蔣玉萍等［11］認為腎主一身之陽氣，為氣化之源，五臟之根;腎主津液，對津液的存儲、分布、利用及津液、精、血之間的轉(zhuǎn)化起主導(dǎo)作用人年逾四十，腎氣由盛漸衰，水濕失運，痰濕內(nèi)生，凝聚為脂;或因腎陰虧虛，虛火內(nèi)生，虛火煉液成痰濁，痰濁日久不去，郁阻氣血而引發(fā)血脂異常。趙坤元等［12］認為腎氣虧虛，精氣衰，腎陰不足，虛火灼津，腎不化津，則清從濁化，膏脂滯留，形成本癥。柴躍紅、竇敏華、竇翠華等［13］認為高血脂癥與腎虛有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認為，腎藏精，主生殖發(fā)育，人體的生長發(fā)育、衰老與腎精密切相關(guān)，腎虧蒸化無力，且腎虛可致脾運失健，精化為濁，此為高血脂癥的重要原因。王志國等［14］認為，高脂血癥多見于老年人，若腎陽不足，則油脂的轉(zhuǎn)化利用減少，而滯留血脈，腎陰不足則精津減少，血脂相對增多而發(fā)病。

2 補腎活血治療

2.1 補腎活血，活血化瘀

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中說:仲景于《金匱》，列虛勞一門，特以血痹虛勞四字標為提綱。益知虛勞者必血痹，而血痹之甚，又未有不虛勞者。并知治虛勞者必先治血痹，治血痹亦所以治虛勞也。張雙貴［15］采用血府逐瘀湯加減治療高脂血癥58例，結(jié)果服用28天后甘油三酯、膽固醇較治療前下降，高密度脂蛋白膽固醇上升，總有效率84.7%。時國朝［16］祛瘀化痰法治療高脂血癥60例觀察藥用丹參、紅花、赤芍、水蛭、三棱、莪術(shù)、黃芪、當歸、山楂、川芎、烏藥、首烏、澤瀉、威靈仙、決明子、白礬。由我院制劑室制成水丸，60g/瓶，結(jié)果顯效24例 (40%);有效31例 (51，7%);無效 5例 (8.3%);總有效率91.7%。蔡云海［17］解毒活血法治療高脂血癥采用解毒活血湯，組成:水蛭9g，山楂10g，黃芩9g，甘草6g調(diào)整脂類代謝療效確切。解志堅、孟國瑋、趙琳［18］降脂膠囊治療老年高血脂癥療效觀察 (何首烏15 g、山楂15g、決明子15g、丹參10g、澤瀉10g、海藻10g、昆布10g、桑寄生10g烘干研粉末裝入膠囊，每粒含0.5g)，每次2粒，每日3次口服結(jié)果顯示，中藥降脂膠囊具有顯著調(diào)節(jié)血脂的作用，無毒副作用，服用方便，作用持久。龍慶余［19］以痰瘀辨治高脂血癥，制定基本方 (制首烏、黃芪、陳皮、蒼術(shù)、丹參、赤芍、地龍、山楂)，并根據(jù)臨床癥狀加減治療，共治療各證型高脂血癥60例，總有效率96.6%。現(xiàn)代藥理學(xué)研究黃芪改善微循環(huán)，降低血液黏稠度;山楂酸甘，微溫，能消食化瘀，尤能消化油膩肉積，現(xiàn)代藥理研究證明，山楂所含熊果酸和金絲桃甙，具有降低膽固醇調(diào)節(jié)血脂和提高SOD活性的藥效作用［20］張建明［21］采用化痰逐瘀、通利脈絡(luò)治之。方劑療，組成:大黃、三七、水蛭、地龍、王不留、山楂、僵蠶、天麻。將上品按標準常規(guī)劑量配伍，裝膠囊，口服，1次8粒，日服2次。治療組90例中顯效63例，有效21例，無效6例，總有效率93%;對照組30例中顯著11例，有效8例，無效11例，總有效率63%。兩組療效比較有顯著性差異 (P＜0105)。藥理實驗表明［22］黃芪具有顯著的抗氧化、降血脂作用;丹參可降低血中低密度脂蛋白及甘油三酯的含量，降低主動脈壁膽固醇含量;川芎、紅花對血小板聚集有抑制和解聚作用，當歸、川芎具有降血脂、抗血栓的作用;地龍、全蝎含大量的如水解蛋白酶等多種血栓溶解因子 (BDF)可降低膽固醇，減少動脈硬化斑塊，溶解血栓。

2.2 補腎活血，固腎藏精

《素問－陰陽應(yīng)象大論》云:治病必求于本。《醫(yī)學(xué)正傳》載:所為治病求本者，求其本，必知其源，治之不遠矣。治療疾病的關(guān)鍵在于抓住疾病的本質(zhì)。 《醫(yī)學(xué)入門》曰;虛損皆由水火不濟，但以調(diào)和心腎為主，兼補脾胃，則飲食加，而精神氣血自生也。陳立庚［23］根據(jù)治病求本之原則，用具有補腎填精法從“腎虛”論治。單春妹，陳譚升［24］采用補腎化濁法，治療老年高血脂癥代62例中，臨床控制 14例 (23%)，顯效 28例 (45%)，有效 17例(27%)，無效 3例 (5%)，總顯效率 68%，總有效率95%。代新華［25］將脾腎陽虛型，治以溫陽健脾，藥用黃芪、太子參、白術(shù)、熟地、山藥、桑寄生、茯苓、鹿角片、生姜、生山楂。肝腎陰虛型，治以滋陰養(yǎng)肝、化濁生津，藥用生地、何首烏、山藥、山茱萸、丹皮、枸杞子、茯苓、花粉、梔子、生山楂。曹學(xué)斌［26］將脾腎兩虛型，治以健脾補腎，方選清脂湯，藥用生何首烏、菟絲子、女貞子、仙靈脾、生地、黑芝麻、澤瀉。氣滯血瘀型，治以活血理氣，方選活血方加減，藥用丹參、川芎、郁金、紅花、生蒲黃、茺蔚子、大黃。楊仕彬和向理滿等［27－28］將高血脂癥肝腎陰虛型，治以滋養(yǎng)肝腎，用六味地黃丸或杞菊地黃丸加減;脾腎陽虛型，治以溫補脾腎，用附子理中丸加減治療。羅孟德［29］認為肝腎陰虛型證見體倦乏力，腰膝酸軟，頭昏耳鳴或遺精盜汗，心煩，少寐，舌紅少苔，脈細數(shù);血脂增高。治宜滋陰補腎。用藥:熟地20g、山藥15g、枸杞子15g、棗皮15g、炙龜板15g、川牛膝12g、太子參15 g、麥冬15g、五味子 10g、菟絲子 15g、桑寄蟲 15g。吳紅鈴等［30］對單純高膽固醇血癥或混合型高血脂癥患者以TC升高為主者用來適可，每日1次，晚餐時或睡前吞服;單純高三酰甘油血癥或混合型高脂血癥患者中以TG升高為主者，或TC、TG升高無明顯偏差者均選用非諾貝特，每日3次，餐后服。治療組加服調(diào)脂湯:黃芪、茯苓、何首烏、決明子、生山楂、澤瀉、丹參、虎杖、枸杞子、柴胡、制半夏、陳皮、甘草，2組均以6周為1個療程，服藥1個療程后復(fù)查各項指標。結(jié)果臨床療效治療組總有效率為95.00%，對照組總有效率為78.33%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組 (P＜0.05)有資料顯示:仙靈脾、何首烏、枸杞子均具有抗脂質(zhì)氧化、降血脂、抗動脈粥樣硬化的作用［31］徐淑敏［32］補陽還五湯加味治療高血脂癥，取得滿意的療效補陽還五湯加味能降低血清TC、TG、LDL，且能升高HDL－C，對TC的改善治療前后有極顯著性差異。補陽還五湯加味對高血脂癥患者頭暈、頭痛、耳鳴、胸悶、心悸、腰膝酸軟、舌質(zhì)暗或瘀斑等癥改善率5%以上。

3 小結(jié)

對于高脂血癥，當前中醫(yī)界，還沒有統(tǒng)一分癥的標準化治療方法，而當今時代的社會變化如:工作，生活壓力逐漸增大，不健康娛樂方式和以過食肥甘厚味為美的生活息習(xí)慣，違背了《內(nèi)經(jīng)》中“飲食有節(jié)，起居有常”的生活方式，導(dǎo)致大多數(shù)人，平時宿有五臟的虛損，這也給中醫(yī)臨床的診斷和治療加大困難。臨床上以“痰”論治而久不獲效者，應(yīng)該考慮病人“腎”的因素，考慮高脂血癥從“腎”的論治。歸納總結(jié)從腎論治的診斷，高脂血癥應(yīng)屬于中醫(yī)“血痹虛勞”的范疇，虛勞中夾“痰”或夾“瘀”，發(fā)作期偏重于“痰”，“瘀”，緩解期偏重于“虛”。而“血瘀”，“血痹”，“痰”癥是表癥，本應(yīng)為“腎”的虛損。當前，對于多種疾病并發(fā)的高脂血癥，從“腎”論治的研究還有待進一步加深。

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