小兒法洛四聯癥根治術的圍術期護理

李 瞳

鄭州大學第二附屬醫院心血管外科 鄭州 450014

法洛四聯癥（tetralogy of Fallot，TOF）是一種常見的發紺型先天性心臟病，大約占先天性心臟病的10%。其在發紺型心臟病中居首位，占50%～90%［1］。目前對TOF患兒實施根治術是最有效的治療手段。TOF患兒應盡早行根治術，不手術者在1歲內病死率可達25%，肺動脈狹窄嚴重者在3歲內病死率可達40%。TOF根治術已成為常規手術，并取得了很好療效［2］。充分有效地做好TOF患兒圍術期護理是手術成功的關鍵性因素，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組共25例，男16例，女9例；年齡8個月～5歲，平均年齡（2.76±1.42）歲。體質量7.5～22Kg，平均體質量（14.58±2.04）Kg；表現為口唇、面頰及四指（趾）有不同程度的發紺，杵狀指，發育差，易感冒，活動后有蹲踞現象；經彩色超聲心動圖確診為法洛四聯癥。所有患兒均在全麻低溫體外循環下行法洛四聯癥根治術。所有患兒術后發紺均消失，SPO2達95%以上，均安全度過了圍術期，治愈出院。其中術后出現早期低心排綜合征1例，灌注肺1例，二度房室傳導阻滯1例，經過及時積極有效地對癥處理，均度過了圍術期，治愈出院。

2 圍術期術前護理

2.1 常規護理 心理護理：TOF患兒自幼與疾病伴隨生長，導致心理發育不良，對父母過分依賴，尤其入院后的陌生環境使其產生焦慮和恐懼心理，表現為不配合治療，易激惹哭鬧。與小朋友玩游戲，講故事，使患兒對醫務人員產生依賴感，然后循序漸進地進行術前各種訓練，提高手術適應力。無法用語言進行心理護理的嬰幼兒，應精心護理和撫慰這些患兒，使其獲得母親般的安全感和舒適感。

2.2 機體準備 預防和控制感染：皮膚、口腔黏膜及呼吸道黏膜是導致患兒發生感染性心內膜炎的潛在因素，同時呼吸道感染可導致術后呼吸道分泌物增多，故術前應加強患兒口腔、皮膚的護理，避免黏膜和皮膚的破損［3］。入院后給予患兒常規低流量氧氣吸入（3L／min），30min，2～3次／d。應警惕缺氧性暈厥發作，一旦發作可立即：將患兒采取膝胸臥位，給予氧氣吸入，報告醫生。

3 圍術期術后護理

3.1 循環系統護理 循環系統及心功能監測：持續心電監護，密切觀察心律及心率變化，如發現異常，應立即報告醫生及時處理。患兒術后回監護室，應每15～30min記錄1次，嚴密觀察血壓變化；中心靜脈壓（CVP）可反映右心房充盈壓和血容量的客觀指標，有助于調節輸液速度和評估血容量。TOF根治術后的患兒常規建立CVP的監測，應每1h記錄1次，直到病情平穩。體溫監測：小兒體溫對心血管影響較大，術后需持續監測體溫變化。小兒體溫調節中樞發育不成熟，容易隨環境溫度及病情的變化而變化，因此要做到：保持室內恒溫24～26℃；患兒回監護室要注意蓋好被子，特別是四肢末梢，進行各種護理操作時應盡量減少暴露時間。術后體溫≤35℃應保暖復溫，可用熱水袋或電熱毯復溫，待體溫回升至正常體溫時，及時撤除保溫措施，防止體溫反跳；患兒體溫≥38℃，應采取降溫措施：用涼水袋放置患兒頸下或用25%～35%的乙醇擦浴，還可用小兒退熱貼貼于患兒額頭；必要時可遵醫囑給予藥物降溫。血管活性藥物：術后常規應用多巴胺和多巴酚丁胺微量泵泵入，同時給予洋地黃類藥物，以增強心肌收縮力。對于低心排患者，可加大多巴胺劑量，維持血壓穩定；血壓難以維持者，可加用腎上腺素泵入。小兒血管活性藥物多選擇葡萄糖配置，可以提供機體需要的能量。液體管理：由于體外循環是患兒血液稀釋，術中補液補血多，水分滲入組織間隙，術后會出現不同程度的水腫，應給予適當利尿。術中及術后用人血白蛋白、血漿等膠體，術后嚴格控制晶體攝入量，以免術后第2日出現肺水腫。精確記錄24h出入水量，出量應略多于入量。

3.2 呼吸功能監測及維護 術后回監護室，給予經口氣管插管呼吸機輔助呼吸，應檢查氣管插管深度是否合適，聽診肺部呼吸音，判斷氣管插管是否在氣道內，必要時通知放射科拍床旁X線胸片，確切了解氣管插管位置，妥善固定氣管插管，檢查氣囊充氣是否充足，氣囊壓力為15～25cmH2O，囊的硬度相當于觸摸鼻尖的感覺，防止分泌物反流及氣管插管移位［4］。不合作的患兒應加強心理護理，必要時用鎮靜劑，防止氣管插管脫出或移位，保證氧氣供應，減輕心臟負擔。呼吸機管道應用支架妥善固定，并于患兒頸肩下墊小軟枕或毛巾以打開氣道，在給患兒翻身拍背時，保持患兒頭頸部與插管一致，防止扭曲打折。保持呼吸道通暢，預防并發癥：小兒呼吸道短而細小，呼吸道分泌物和嘔吐物極易堵塞呼吸道，因此，TOF嬰幼兒術后保持呼吸道通暢尤為重要。應定時吸痰，常規2～3h吸痰1次，及時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。呼吸道分泌物黏稠者，于氣管內注入生理鹽水0.5～1mL稀釋后再行吸痰，要嚴格無菌操作。患兒常常因為年齡小，還不會吐痰，可定時按壓胸骨上凹刺激咳嗽或鼻導管吸痰，鼻導管要下到咽喉部，起到刺激咳嗽的作用。吸痰時間應選擇在餐前或餐后2h為宜，以免引起患兒嘔吐誤吸。

3.3 泌尿系統的監護 術后應每隔30～60min觀察記錄尿量1次，計算24h累計尿量，并記錄在特護記錄單上。術后尿量應＞1mL／（kg·h），若持續2h尿量＜0.5／（kg·h），為少尿；同時觀察尿顏色、尿比重和血鉀的變化，如發現尿量少，應及時報告醫生。注意定時查血氣分析，維持酸堿平衡和電解質平衡。

3.4 術后并發癥的觀察與護理 TOF手術操作復雜，危險性大，術后極易出現嚴重并發癥的發生，故術后加強監護，積極預防并發癥的發生非常重要。

3.4.1 低心排綜合征：低心排綜合征是術后主要的并發癥和死亡原因之一，患兒表現為心率加快，血壓下降，中心靜脈壓升高，尿量＜0.5mL／（kg·h）減少，肝大，水腫，四肢發涼、蒼白、發紺等。護理要點：術后及時輸入全血、血漿、白蛋白等以補充血容量，使CVP維持在10cmH2O以上。在補充血容量的同時應給予強心利尿治療。適當延長呼吸機輔助呼吸時間，提高氧濃度至50%～70%。

3.4.2 灌注肺：患兒表現為呼吸急促、發紺、咳血水痰PaO2下降、PaCO2升高氣道壓力升高X線片示兩肺滲出性病變（透明度降低，肺紋理增多，邊緣模糊）。護理要點：實行輔助通氣，用呼氣末正壓通氣（PEEP），從4cmH2O開始，每2 h增加2cmH2O，切忌瞬間加大PEEP值，以免肺泡破裂發生氣胸［5］。嚴格控制入量，給予血漿、白蛋白，維持正常膠體滲透壓，加強利尿，維持尿量1mL／（kg·h）。術后常規給予腎上腺皮質激素，防止微血栓形成，降低毛細血管通透性，提高組織耐缺氧能力，常給予地塞米松0.5～0.75mg／（kg·d）。

3.4.3 心律失常：術后可因手術損傷、心功能不全、血容量不足、電解質酸堿平衡紊亂等原因引起室上性心動過速，室性心律失常等，術后應持續心電監護，及時發現心律失常，報告 醫生，針對病因進行處理，糾正心律失常。

3.4.4 術后出血及心包填塞：術后應及時給予魚精蛋白中和肝素，給予止血敏、止血芳酸等藥物止血。術后出血過多，若心包腔引流不及時，血液或血凝塊在心包腔內積聚，既可引起心包填塞。若患兒出現面色蒼白、發紺、心率增快，血壓下降，引流液增多，出血量＞4mL／（kg·h），應考慮心包或胸腔內有活動性出血，應及時報告醫生，做好再次開胸止血的準備。

4 出院指導

3個月后去門診復查B超、X片、心電圖，并與出院是結果對照，了解術后恢復情況。出院后視情況適當活動，逐漸增加運動量，避免劇烈活動，預防意外傷害，注意培養良好的生活習慣。每年1～2次體格檢查，遵醫囑接受預防接種，遵醫囑繼續服藥治療。對于有雞胸的患兒，出院1a內盡量取平臥位，以糾正雞胸。

5 體會

TOF患兒心臟畸形復雜，術前心功能差，術中體外循環時間長，積極充分有效地對TOF患兒進行術前護理和術后護理及健康教育與指導，對提高手術成功率、減少術后并發癥的發生起著至關重要的作用。

［1］徐宏耀，吳信 .心臟外科監護［M］.北京：人民軍醫出版社，2007：35－46.

［2］吳清玉 .心臟外科學［M］.濟南：山東科學技術出版社，2003：397－405.

［3］徐潤華，徐桂榮 .現代兒科護理學［M］.北京：人民軍醫出版社，2003：497－500.

［4］胡春英，商顯梅，沈燕 .小兒法洛四聯癥根治術61例圍術期護理［J］.齊魯護理雜志，2009，15（8）：118－119.

［5］郭加強，吳清玉 .心臟外科護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2003：407－411.