超早期小翼點切口鎖孔經側裂－島葉入路顯微手術治療高血壓基底節區腦出血的觀察和護理

陸珊珊 陳東亮 陳承英 黃子娟 羅福燕

廣西欽州市第一人民醫院神經外科二病區 欽州 535000

腦血管病是目前人類三大殺手之一，高血壓基底節區腦出血是臨床高血壓腦出血中最常見的一種類型，屬急性腦血管疾病，具有發病率、病死率、致殘率高等特點。高血壓腦出血在腦血管病中約占1／3（一般以基底節區出血為主，占60%～70%），但其病死率卻高居首位，達30%～50%，幸存患者中超過30%遺留有不同程度的神經功能障礙［1］。近年來國內外對其手術進行多種研究和改進，開展超早期小翼點切口鎖孔經側裂－島葉入路顯微手術對提高高血壓腦出血的治療效果具有十分重要意義，在這種新形勢下對護理工作也提出了更高的要求。術前按傳統護理程序將會延誤最佳手術時機，不能達到預期效果；術后血壓不穩定及控制處理不當會引發嚴重的并發癥，甚至導致病人死亡。針對這些問題我們在前人的基礎上，不斷總結經驗，融合多學科的知識，除做好常規護理之外，完善術前健康宣教，制定規范的術前準備路徑縮短術前準備過程，加強血壓的觀察和控制，提早康復介入，取得了良好臨床效果，現報道如下。

1 臨床資料

我院自2006－02－12采用超早期小翼點切口鎖孔經側裂－島葉入路顯微手術，治療12例高血壓基底節區腦出血，男9例，女3例；年齡35～78歲，平均52.6歲。發病到入院時間30min～6h。術前均經頭顱CT證實為基底節區腦出血，格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～15分：13～15分1例，9～12分6例，8分4例，3分1例。術后即刻CT復查血腫80%以上清除者10例，60%～80%2例，1例于術后24h復查頭顱CT發現手術部位二次出血，經再次手術徹底止血后恢復；本組死亡1例（8.3%），術前GCS評分3分，主要死于中樞及心肺衰竭。術后1周GCS評分平均提高2.5分，術后2周平均提高3.5分。術后再隨訪3～6個月，依據格拉斯哥預后評分，其中優（5分）7例，良（4分）3例，中（3分）1例。

2 手術方法

取仰臥位，麻醉后頭轉向健側30°后仰15°，于全麻下經患側頭皮做小翼點切口，顱骨鉆孔后擴大直徑至2.0～2.5 cm鎖孔，“＋”字形剪開硬膜，在顯微鏡下打開側裂池蛛網膜，注意保護好側裂血管，小心分離側裂1.5～2.0cm至島葉，注意保護大腦中動脈主干及分支，于島葉無血管區切開皮層0.5～0.8cm，深0.5～1.0cm即可進入血腫腔，用直徑1.0～2.0mm的吸引管以中低負壓先從血腫中央吸除，清除血腫量應達80%以上，不強求徹底清除，以腦壓下降滿意，無活動性動脈出血為手術成功標志。對血腫破入腦室者應盡量清除堵塞腦室的血塊，血腫殘腔置硅膠管以便腦室積血和血性腦脊液的引流，一般持續3～5d，硬膜嚴密縫合，分層縫合頭皮。

3 術前護理

3.1 心理護理 高血壓腦出血為急性發作，患者入院時多數伴有不同程度的意識障礙，本組5例，可進行有效溝通，其他均有不同程度的意識障礙。我們的措施是立即進行準確的評估，實施針對性術前健康宣教。清醒患者對顱內高壓引起的劇烈頭痛及面臨的手術風險，會呈現出巨大的心理壓力及恐懼感，護士需要充分的同情和理解患者；在積極執行治療的同時，告知患者及家屬手術治療的重要性及術前準備的配合。取得家屬支持，能更有效緩解患者心理壓力和焦慮、恐懼；昏迷患者，做好家屬的知識宣教，預期目標是讓家屬了解病情及手術目的。重視術前對病人和家屬的溝通，及早幫助病人進入手術前準備階段，有利于提高療效減少并發癥。

3.2 術前準備 高血壓腦出血發病20～30min后形成血腫，1～2h達高峰，6～7h逐漸停止，7h后血腫周圍水腫、腦組織壞死，且隨時間增長而加重。因此在超早期內即發病后6～7h及時手術徹底清除血腫，降低顱內壓，使受壓而未破壞的腦組織復位，恢復受損神經元功能，中斷或減輕繼發性病理變化，這是成功搶救、減少并發癥及改善預后的關鍵。與傳統術前護理不同，我們針對手術時機的重要性，制定規范的術前準備路徑，培訓護理人員，熟悉掌握路徑流程，提高工作效率。本組12例病人均在超早期范圍內進行急診手術，符合手術適應證的患者入院后即進入術前準備路徑，將患者安置搶救室進行監護，建立靜脈通道，給氧、吸痰、遵醫囑術前用藥、配血、備皮、更衣，爭分奪秒地為病人贏得最佳手術時機，本組完成術前準備平均時間為35min。

3.3 術后護理

3.3.1 血壓的監測：超早期小翼點切口鎖孔經側裂－島葉入路顯微手術治療高血壓基底節區腦出血，術后護理的重點是維護血壓穩定，防止過高造成再出血，過低導致腦血流灌注壓不足。術后24～48h內，必須控制病人的體動脈壓低于術中止血時的血壓水平，可通常維持平均動脈壓在65～72mm Hg 1～2d，在以后2d內再逐漸升至正常水平［2］。我們的措施是病人手術結束后實施ICU監護，首先與麻醉師詳細交接術中血壓波動情況，隨時觀察并記錄瞳孔、血壓、體溫、心率、呼吸以及平均動脈壓。據我們觀察12例手術患者，術野止血徹底的病人，麻醉末清醒前，血壓一般能維持平穩，后期由于腦血管的痙攣會引起血壓出現波動。其中4例術后8～12 h出現血壓增高，波動在160～180／100～114mm Hg，立即排除引起病人血壓升高的外在因素，如呼吸機使用的參數是否適當；引流管是否通暢；尿管是否在位；體位等讓病人不適的因素，1例患者經重新合理設置呼吸機參數后血壓恢復正常。有3例病人血壓呈持續性增高，復查CT排除再次出血的可能，立刻予插胃管鼻飼降壓藥，及使用消酸甘油持續微泵靜脈注入，嚴格控制血壓避免再出血，經處理后病人血壓恢復平穩。手術48h后隨著病人神志的恢復，病情逐漸穩定，并結合病人原病史常規使用降壓藥，血壓可維持在正常范圍內。

3.3.2 預防并發癥護理

3.3.2.1 顱內再出血：超早期手術最嚴重的并發癥是繼續出血和再出血［3］。術后24～48h為顱內再出血發生的高峰期。顱內再出血的觀察要點是，對血壓出現持續異常增高，同時伴有躁動不安的病人，護理上要密切觀察神志、瞳孔及引流管的情況；當出現庫欣綜合征時，顯示病人已有出血的可能，護士準確細致的觀察和分析判斷能使病人盡快得到救治。有效控制過高的血壓是預防術后再出血的重要環節，術后控制舒張壓≤90mm Hg是預防再次腦出血的重要措施［4］；病人由麻醉狀態轉至清醒時，防止病人躁動，及時調整呼吸機參數，準備過渡撤機；把握吸痰時機和強度，避免刺激病人；術后24～48h內，搬動病人頭部時動作盡量輕柔，幅度要小，同時注意保持引流管通暢。本組1例于術后24h出現血壓增高，伴有雙側瞳孔不等大，立即復查頭顱CT發現手術部位二次出血，經再次手術徹底止血后恢復。

3.3.2.2 肺部感染：造成肺部感染多因咳嗽反射減弱或消失，使呼吸道分泌物不能有效排除，以及顱內高壓引起嘔吐誤吸、侵入性插管操作、臥床等所致。術后并發肺部感染，直接影響到腦細胞的供氧和代謝，同時伴隨的體溫改變進一步增加腦細胞的耗氧，諸多不利因素，會影響手術效果及加重病人的病情。我們的防治措施有：①加強口腔護理，保持清潔，以免口咽部細菌誤吸入下呼吸道造成感染；②病情穩定可抬高床頭，取半臥位，鼓勵并協助病人排痰，痰液黏稠者行霧化吸入，不能有效清理呼吸道分泌物者，定時負壓抽吸；③使用呼吸機的病人要注意預防呼吸機相關性肺炎；長期使用聯合廣譜抗生素的病人予監測菌群變化，防止下呼吸道繼發感染；④長時間臥床易引起墜積性肺炎，同時也不利于肺部感染的治療。在病情穩定的情況下，盡可能采取半臥位，勤翻身叩背，清醒患者鼓勵多飲水利于排痰。臥位的改變對肺部感染防治能否起到促進作用，有待進一步開展相關的研究。

3.3.3 提早康復介入：早期康復護理訓練可促進神經側支循環或神經軸突突觸聯系的建立，對側大腦半球的功能代償及功能重組，還有利于增加肺容量，改善氧的吸入和二氧化碳的排出［5］。高血壓基底節區腦出血患者大都伴有不同程度的神經功能障礙，但在超早期內、即發病后6～7h內及時采取改良微創手術徹底清除血腫，降低顱內壓，使受壓而未破壞的腦組織復位，恢復受損神經元功能，中斷或減輕繼發性病理變化，術后可使患者的神經功能障礙程度明顯減輕。在此基礎上我們根據病人的個體化特點，提早康復介入，為病人爭得良好的恢復效果。目前國際上一致強調腦損傷所致肢體功能障礙的康復治療應從急性期介入，患者生命征（呼吸、心率、血壓）一旦穩定，特別是顱內壓持續24h穩定＜2.7kPa即可進行［6］。具體護理對策有：①肢體偏癱的病人，盡量避免患側臥位，患肢擺放功能位；②全身皮膚按摩促進血液循環及各個關節運動；③同時也不能忽視健側體的主動運動，這可以強化神經系統的緊張度，活躍該系統生理功能，有效地預防并發癥及改善全身狀況［7］；④吞咽反射及膀胱功能的訓練；⑤創造環境刺激語言功能；⑥病情允許的情況下，讓病人多坐輪椅離開病床。剛開始時，病人的頭部支撐力不足，經1周的鍛練可逐漸恢復正常。我們的經驗總結，康復早期最重要是家屬參與，家屬與病人情感的交流是醫護人員不可替代的，所以在提早康復介入的同時，要給家屬灌輸康復的理念，修正單靠治療可恢復功能的認識誤區，共同讓病人盡快離開病床活動。在病人坐起恢復由口進食后，康復進程會逐步加快。

4 出院指導

大部分患者出院后的康復效果取決于家庭及社會的關注程度，患者出院后我們指導家屬做好家庭護理并結合社區保健作用，繼續加強神經功能的康復鍛練，讓病人得到最大的恢復。建立隨訪追蹤檔案，定期了解患者出院后的信息。本組有1例術前GCS評分8分的患者，3個月后完全恢復正常生活。

5 小結

高血壓腦出血近年來發病率有所提高，發病年齡也在提前，給社會和家庭造成了一定壓力。國內外許多專家學者針對這個課題作了大量的研究工作，陳東亮等［8］在國內首先作了有關這方面技術的報道，開展超早期小翼點切口鎖孔經側裂－島葉入路顯微手術治療高血壓基底節區腦出血該項技術對提高高血壓腦出血的手術療效，進一步降低其病死率和傷殘率，減少并發癥和后遺癥具有十分重要意義，符合微創神經外科發展的趨勢。護理學科也在緊跟著時代發展的步伐，發揮著自己不可替代的獨特作用。新技術開展的同時，我們根據新手術方法的特點，在前人的基礎上，制定了相應的專科護理措施，進一步確保了手術療效和促進病人的康復。但在此過程中，仍有許多問題待進一步研究解決，關注病人的遠期效果將成為我們努力的方向。

［1］趙繼宗 .微創神經外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：422－423.

［2］趙繼宗 .神經外科手術精要與并發癥［M］.北京：北京大學醫學出版社，2004：686－687.

［3］李改榮，王瑞玲 .高血壓腦出血超早期微創清除術后護理體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12（18）：28.

［4］Bayassi S，Kopczynski S，Derenda M，et al.Spontaneous cerebellarhaematcmas results of surgicaltreament［J］.Neurol NeurochirPol，2002，36（5）：911－924.

［5］霍焱，張莉琴 .腦卒中康復護理研究進展［J］.護理學雜志，2003，18（12）：945.

［6］Nouack Har TA，Bush BA，Meythaler JM，et al.Outcome aftertraumatic brain injury：pathway analysis of contribution frompremorbid，injury seuerity，and recouery uariables［J］.Archphys Med Rheabil，2001，82（6）：300－305.

［7］利華 .腦病變患者康復的研究及護理進展［J］.中華護理雜志，2000，35（3）：177.

［8］陳東亮，謝慶海，彭濤，等 .超早期小翼點切口鎖孔經側裂－島葉入路顯微手術治療高血壓基底節區腦出血（附7例報告）［J］.微創醫學，2006，1（2）：88－90.