去骨瓣減壓聯合血腫穿刺引流術治療高血壓腦出血

張建斌 代 艷 于立剛 王 琦 荊友斌 徐鴻濤 張書仁

山東平度市人民醫院神經外科 平度 266700

自2008－07～2011－06，我科開顱手術治療 HICH 病人120例，其中30例行去骨瓣減壓聯合血腫穿刺引流術，取得良好效果，報告如下。

1.1 一般資料 去骨瓣減壓聯合血腫穿刺引流術治療HICH組30例，男17例，女13例；年齡45～74歲，平均56.8歲。發病后至手術的時間：2h～4d，平均時間14h。入院時血壓210～155／90～115mm Hg。對照組：男20例，女18例；年齡43～76歲，平均57.2歲。發病后至手術的時間：2h～4d，平均時間16h。入院時血壓220～160／90～120 mm Hg。

1.2 臨床表現 2組病人都沒有發展到腦疝。去骨瓣減壓聯合血腫穿刺引流術組中30例病人，清醒3例，嗜睡12例，淺昏迷10例，中度昏迷5例。GCS評分：6～13分，平均9分。所有病人都有不同程度的偏癱癥狀。頭顱CT示：右基底節區腦出血16例，左基底節區腦出血14例，6例病人血腫破入腦室。血腫量30～85mL，平均50mL。開顱血腫清除術組：清醒4例，嗜睡15例，淺昏迷14例，中度昏迷5例。GCS評分：5～14分，平均10分。所有病人都有不同程度的偏癱癥狀。頭顱CT示：右基底節區腦出血18例，左基底節區腦出血20例，8例血腫破入腦室。血腫量35～75mL，平均46mL。

1.3 手術方法 額顳部弧形皮膚切口，切口于耳前1cm，顴弓上方1cm，向上后弧向額部，終止于矢狀線發際內。可根據需要決定皮瓣大小，鋸下骨瓣大小約12cm×10cm即可。切開硬腦膜，根據血腫的大小部位于顳中回靠近顱骨邊緣處置入腦室穿刺引流管至血腫中央或者稍靠下方，抽吸血腫，使腦組織張力下降后，顳肌筋膜或者人工腦膜充分寬松修補硬腦膜，引流管自皮膚切口處引出固定，常規關顱。術后即復查頭顱CT，若引流管位置良好，可予以尿激酶5萬U血腫腔注入，4～6h后放開引流，注入2～3次／d，48h后復查，血腫基本干凈或者少許殘余即可拔管。開顱血腫清除術組開顱與前組基本相同，因為不去骨瓣，皮膚切口和骨瓣小一些，側裂入路清除血腫后，嚴密縫合硬腦膜，還納骨瓣，顱骨鎖固定。縫合頭皮。手術后預防感染、脫水、神經營養預防并發癥等治療。

2 結果

所有病人手術后3個月隨訪，以GCS評分為判斷標準，去骨瓣減壓聯合血腫穿刺引流組恢復良好率為50.0%，病死率6.7%。對照組恢復良好率為36.8%，病死率15.8%。兩者比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

高血壓腦出血是一種常見病，它發病急，病情重，預后差。其病死率和致殘率都較高，早期病死率可高達49.4%。隨著老齡化社會的到來，其發病率正在逐年提高。外科手術治療腦出血，可以解除血腫的機械壓迫，防止再出血，終止源于血腫的腦水腫。這些都是內科保守治療無可比擬的優勢。從理論上講，手術是治療腦出血的最好的治療辦法［1］。適當的手術時機、合適的手術方式以及手術后并發癥的防治是外科手術治療的關鍵［2］。常見的手術方式有開顱血腫清除術，血腫腔穿刺引流術，去骨瓣減壓術等手術方法，這些方法各有利弊。

行去骨瓣減壓術，不清除血腫，血腫的崩解產物及其他炎性介質對周邊缺血腦組織的繼發性細胞毒性損害使腦細胞水腫形成［3］。如果清除血腫，無論經外側裂手術或者顳葉皮質造瘺手術，都可以損傷動脈、靜脈和腦組織，造成腦組織缺血和靜脈回流障礙。清除血腫時，吸引器吸引和電凝都可以損傷破壞血腫腔的腦組織，加重腦組織損傷，引起腦組織水腫，使后遺癥增多。

常規開顱血腫清除術，不去骨瓣，會因為嚴重腦水腫等原因再次出現腦疝，迫不得已需要再次手術去除骨瓣減壓。降低顱內壓效果最直接、最有應用價值的方法是去骨瓣減壓。去骨瓣減壓降低顱內壓的機制在于：使水腫的腦組織向外膨脹，從而減輕對側腦室、間腦、中腦的壓迫，降低顱內壓、開放側支血管，增加腦內血流灌注［4－5］。

開顱血腫清除術需要顯微鏡等纖維設備及良好的顯微手術基本功，才能清除血腫，徹底止血減少損傷腦組織。而去骨瓣減壓聯合血腫穿刺引流術簡單快速，開顱置管后抽吸少量血腫證實在血腫腔中即可修補硬腦膜關顱，手術需要1.5h左右即可完成；而開顱血腫清除術需要3h左右，兩者相比去骨瓣減壓聯合血腫穿刺引流術減少了時間，減輕了損傷，減少了感染機會，特別適合有原發病的老年人及基層醫院。

所以，采用單純血腫清術、血腫清除術加去骨瓣減壓術或單純去骨瓣減壓術，都有弊端。我們采用去骨瓣減壓聯合血腫腔穿刺引流的方法治療高血壓腦出血，既可以避免損傷血管和腦組織。減少手術帶來的腦組織的二次損傷，減輕偏癱失語等并發癥，又可以盡快的使血腫腔內的血液流出，最快者24～48h腦內血腫就可以引流干凈；避免血腫崩解形成的繼發性腦水腫。去骨瓣又可以明顯的降低顱內壓，使病人安全度過腦水腫期，這種方法是治療高血壓腦出血的較好的一種方法。但本組病例較少，還需要繼續總結臨床經驗。

［1］唐洲平，王偉 .微創血腫清除述治療高血壓性腦出血現狀［J］.神經損傷與功能重建，2008，3（1）：5－7.

［2］田仁福，鄧民強.高血壓腦出血外科治療的臨床探討［J］.中國醫藥指南，2010，8（31）：93－94.

［3］楊曉明，翼兵，蔡穎琦 .超早期微創微外科治療高血壓腦出血［J］.中華神經外科雜志，2003，19（4）：312－314.

［4］林群，李明江，楊東輝，等 .高血壓腦出血急性期幾種不同手術治療效果分析［J］.中國誤診學雜志，2007，5：968－969.

［5］翟廣，王運起，劉獻志，等 .兩種手術方式治療高血壓腦出血的療效比較［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11（1）：20－22.