肱骨骨折術后橈神經損傷42例分析

張同海

河南濮陽市中醫院 濮陽 457000

肱骨骨折是臨床常見骨折，臨床治療的主要方法是采 取手術治療。橈神經損傷為臨床骨科常見損傷，多與骨折同時發生，往往能夠引起臨床高度重視。但肱骨骨折術后橈神經損傷，不能引起高度的重視，有報道稱鋼板內固定導致醫源性橈神經損傷率達17.6%～25.0%［1］，導致嚴重的神經損傷，引起肢體功能障礙，影響患者的生活質量。我們就肱骨骨折術后橈神經損傷42例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007－01～2011－01肱骨骨折術后橈神經損傷患者42例，男30例，女12例；年齡11～79歲，平均43.9歲。肱骨中下段骨折40例，肱骨髁上骨折2例，骨折加壓鋼板內固定術后39例，加壓鋼板內固定物取出術后3例。

1.2 臨床表現 肱骨骨折術后出現術部酸脹感，并向虎口區放射，虎口區皮膚有不同程度麻木，伸指、伸腕乏力等，之后癥狀進行性加重，腕關節能背伸但橈偏，橈神經深支行徑有壓痛，Tinel’s征陽性，肌電圖示橈神經損傷。發生時間：術后出現28例，術后1～3個月14例；完全性神經麻痹9例，不完全性神經麻痹33例。

1.3 觀察內容 觀察肱骨骨折術后橈神經損傷發生原因及部位，并進行構成計算。

2 結果

對42例發生肱骨骨折術后橈神經損傷患者進行隨訪調查，損傷原因：鋼板卡壓6例（14.28%），術中過度牽拉損傷10例（23.80%），術中分離肌間隙時損傷8例（19.04%），術中直接損傷4例（9.52%），術后局部出血、水腫2例（4.76%），神經粘連3例 （7.14%），瘢痕組織卡壓5例（11.90% ），骨痂壓迫2例（4.76%）。發生部位：橈神經溝上1／3段15例（35.71%），橈神經溝中下8段24例（57.14%），穿出外側肌間隔處3例（7.14%）。

3 討論

橈神經在上臂后側，行于肱三頭肌長頭前方，在肱骨外上髁處位于肱橈肌與肱肌之間，經橈神經溝下外方，行肱三頭肌外側頭間轉至外側。橈神經分為兩支，深支為單純性運動支，故損傷此支神經無皮膚感覺障礙，在肱橈肌深面斜向外下，從橈骨頸外側穿過旋后肌行于深淺兩頭之間（該患者即在此處斷裂），繞過橈骨小頭外側以后，在前臂背側下降，行于伸側肌群深淺兩層之間。橈神經在上臂行程中與肱骨干緊貼，尤其是橈神經及出橈神經溝后轉向外下被外側肌間隔固定，活動度小，在對肱骨進行閉合復位時，稍有不慎將橈神經擠壓在骨片之間，造成損傷。

通過對本組病例觀察，導致肱骨骨折術后橈神經損傷主要原因為術中操作不慎［2］。橈神經手術中未牽開被壓于鋼板下，尤其是鋼板上段，不易顯露清楚；手術過度牽拉損傷橈神經，手術中分離肌間隙時損傷橈神經；骨折復位多次揉捏，擠壓肱骨及其周圍組織，且動作較粗暴造成橈神經損傷；縫合時直接縫扎損傷橈神經或神經周圍組織嚴密縫合；術后局部出血、組織水腫致術后神經腔壓力較高，使神經缺血、變性；局部瘢痕組織增生，形成一種束帶狀卡壓橈神經；手術后骨痂生長過旺形成纖維骨性管道壓迫造成橈神經損傷。

手術鋼板固定治療肱骨骨折采取的手術入路切口多為肱骨后側入路切口、前外側切口和外側切口，橈神經損傷率較高，肱骨后側入路切口，易損傷神經溝中的橈神經；前外側切口，易損傷橈神經部位為肱骨中段后側呈螺旋形走形的橈神經溝和臂遠側1／3處［3］；周密計劃和設計手術入路可減少橈神經損傷。肱骨骨折手術內固定時游離好神經走向區，同時注意術中嚴密止血及避免嚴密縫合肌筋膜，術后切口放置引流條防止神經損傷。所有手術患者中均用橡皮膜保護暴露的橈神經，牽拉神經的過程中應特別小心，避免過度牽拉造成橈神經損傷。神經周圍可放置少量玻璃酸鈉，以減少瘢痕組織形成，避免瘢痕束帶壓迫造成橈神經損傷［4］。術中根據橈神經損傷后張力情況，估計如果骨折復位并安置內同定器后橈神經張力較高或缺損較多無法直接吻合，則行肱骨縮短或橈神經內移術，避免牽拉橈神經造成損傷。

對于手術后出現橈神經損傷病例宜早期手術探查上臂部的橈神經，并做到充分松解壓，橈神經置于正常肌肉床上，即肱三頭肌內、外側頭各呈冠狀剖開少許，用1號絲線縫合成一薄層肌肉床，將橈神經置于該床上，淺層不縫合預防再次受壓［5］。

總之，肱骨骨折術后橈神經損傷可減少或避免，在手術前對骨折進行全方位評估，合理選擇手術入路，術中操作細致，避免醫源性損傷，術后加強觀察，及早發現術后橈神經損傷，避免造成嚴重后果。

［1］張樹檜，鄭召民 .實用骨科神經傷病診斷學［M］.鄭州：河南醫科大學出版社，1999：131－113.

［2］張富國，鐘丹，張啟軍 .肱骨干骨折并橈神經損傷26例［J］.臨床軍醫雜志，2010，38（2）：86.

［3］范頌鳴 .周圍神經損傷治療失誤76例分析［J］.中國誤診學雜志，2003，32（8）：1151－1153.

［4］關華立 .橈神經損傷的顯微外科治療［J］.吉林醫學，2009，30（23）：4.

［5］黃粹業，馬世前，李郁享，等.上臂段橈神經損傷的顯微外科治療［J］.中華顯微外科雜志，2007，30（3）：225－227.