去骨瓣減壓術后硬膜下積液45例臨床分析

羅 飛 李 冉

河南安陽市人民醫院神經外科 安陽 455000

重型顱腦外傷后引發顱內壓增高或腦腫脹，病死率高，當藥物等保守療法不能有效緩解顱內壓增高時，實施去骨瓣減壓術降低顱內壓是搶救的必要且有效措施，但此手術也容易引起諸如腦膨出、顱內出血、腦脊液漏、顱內感染、硬膜下積液等多種并發癥，處理不當，同樣威脅病人生命，影響治療效果。我科自2000－01～2010－10對45例重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后硬膜下積液患者進行了多種方法治療，取得一定經驗。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2000－01～2010－10收住重型顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術，術后形成硬膜下積液患者45例，男31例，女14例；年齡18～63歲。所有病例均在入院后施行急診手術，其中42例行單側去骨瓣減壓術，3例行雙側去骨瓣減壓術，術中對存在血腫患者行清除術；手術過程均順利，無發生意外。術后情況：手術后早期所有病例意識及一般狀況均出現不同程度好轉，瞳孔散大及光反射出現不同程度回復，病情逐漸好轉；隨后陸續發現病人病情恢復停止或較前加重；依據病情復查顱腦CT，4～7d出現硬膜下積液6例，7～14d出現28例，14d后出現11例，其中有8例行單側去骨瓣減壓術的患者出現對側硬膜下積液。硬膜下積液量（根據多田氏公式計算）：其中積液量≤20mL共16例，21～50mL共23例，50～100mL共5例，＞100mL共1例。

1.2 方法 根據患者硬膜下積液量、積液位置及骨窗與積液關系、患者的一般情況等決定處理方案。本次研究依具體情況和處理方法將患者分為5組：（1）保守治療組：積液量20mL及部分積液量21～50mL且中線結構移位不明顯、減壓窗張力不高、病情穩定的患者21例，采取保守治療，包括：頭部骨窗彈性繃帶加壓包扎，限制強脫水劑的使用，抑制腦脊液分泌、腰穿、高壓氧治療，促進積液吸收，應用神經營養藥物保護腦組織，并行動態顱腦CT檢查。（2）經皮穿刺組：對于積液量較多、有腦室受壓或臨床癥狀明顯的穩定型患者，以及動態顱腦CT檢查積液量增多，積液位于骨窗下或鄰近的患者11例，采用經皮穿刺，必要時留置引流，引流時間5～7d；并采用保守治療組方案治療。（3）鉆孔引流組：對于積液量較多，積液位于骨窗對側的患者8例行鉆孔引流，之后治療參照經皮穿刺組方案。（4）去骨瓣開顱手術組：對于積液量較多、有腦室受壓或臨床癥狀明顯者，以及動態顱腦CT檢查積液量增多，積液位于骨窗對側，考慮鉆孔引流效果不好患者，再次去骨瓣開顱手術。（5）腦室－腹腔分流術組：對于積液量大，持續增多，引流時間長的3例患者，行腦室－腹腔分流術。

2 結果

27例硬膜下積液消失，17例硬膜下積液明顯減少，積液量小，出院后仍予長期觀察；1例硬膜下積液無明顯減少，但顱高壓癥狀消失。

3 討論

我國重型顱腦損傷的診斷標準為：（1）廣泛顱骨骨折，腦挫裂傷，腦干損傷或顱內血腫；（2）深昏迷12h以上，意識障礙逐漸加重或出現再昏迷；（3）有明顯的神經系統陽性體征；（4）體溫、呼吸、脈搏、血壓有顯著改變。由于重型顱腦損傷的救治病死率高，因此探討它的治療方法一直是神經外科研究的重要課題。開顱去骨瓣減壓術可以盡早解除對正常腦組織的壓迫，挽救患者生命和正常的神經功能［1］。國外Coplin等多位學者研究證實標準大骨瓣減壓作為重型顱腦損傷首選術式是安全且可行的［2］。國內江基堯等的研究也證實標準大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷具有良好效果［3］。雖然對于重型顱腦損傷病人進行標準大骨瓣開顱減壓手術可以挽救了許多患者的生命，但是在臨床操作中也發現由此導致了一系列的并發癥，硬膜下積液是其中一種。并發癥的發生、發展與顱腦損失的嚴重程度有關，對重型顱腦損傷患者在采用綜合治療的同時，及時處理并發癥可有效降低術后病死率和改善預后［4］。

去骨瓣減壓術后硬膜下積液多見于額顳部，可分為兩種類型：一種是去大骨瓣處同側的硬膜下積液；一種是對側的硬膜下積液。它們的形成機制考慮如下：（1）蛛網膜破裂活瓣形成學說學說［5］：顱腦損傷發生的瞬間，腦組織在顱腔內出現位置移動，蛛網膜被撕裂，撕裂口形成活瓣，腦脊液從撕裂口流入硬腦膜與蛛網膜之間的腔隙而無法回流，集聚形成硬膜下積液，容易發生在輕中度閉合性顱腦損傷的病人中；另外后期由于腦水腫消退，顱壓下降，再加上去骨瓣后腦組織在顱腔內移動空間相對增大，在此過程中蛛網膜可能再次被撕裂，導致腦脊液外流。（2）漏出學說［6］：顱腦損傷后血腦屏障被破壞，毛細血管通透性增強，血漿成分外滲，聚積入硬膜下腔，積液內的蛋白含量升高，可使滲透壓升高，周圍腦組織和蛛網膜下腔的水分擴散進入硬膜下腔，積液量不斷增大。（3）腦脊液吸收障礙學說［7-8］：受傷后腦組織損傷壞死、術后腦水腫、炎性反應等均可造成蛛網膜粘連，腦脊液循環受阻，容易在局部聚積。（4）壓力失衡學說：早期顱內壓增高使腦組織從減壓窗膨出，而在顱內壓下降后腦組織不易復位，牽拉腦內結構導致對側硬膜下負壓，促使硬膜下積液的形成。

依照術后硬膜下積液的進展情況分為消退型、穩定型、進展型和演變型四種類型［9］，采用不同方法處理：（1）消退型和穩定型首選保守治療，但要隨訪；若出現顱內壓增高癥狀時，及時復查顱腦CT，積液增多，須行穿刺引流或手術治療。（2）對于進展型病例，同側硬膜下積液可行經頭皮穿刺積液腔抽出積液，同時加壓包扎，如一次不行可多次穿刺，或經頭皮穿刺置管，引流出硬膜下積液，本法要注意置管時間不宜過長；如上述方法失敗，可進行積液腹腔分流術；對側的硬膜下積液可行鉆孔外引流術，如癥狀持續加重，復查CT積液仍存在或增多，可考慮去骨瓣開顱硬膜下積液清除術或采用積液腹腔分流術。（3）對于演變型病例，原則上均應通過手術進行體外引流。對于硬膜下積液，無論采取何種治療，使腦組織膨起至關重要，在治療過程中有效提高血漿膠體滲透壓，早期使用改善腦循環藥物及神經細胞活化劑，對提高療效、改善預后有重要意義。

本研究發現去骨瓣減壓術后硬膜下積液除部分輕癥患者可經保守治療好轉或治愈外，對于大多數患者均需進行外科處理，其中以同側經皮穿刺，對側鉆孔引流治療效果較佳，且操作簡便，效果可靠；而對于癥狀持續加重，復查CT積液增多的，可考慮再次行去骨瓣開顱硬膜下積液清除術或行腦室－腹腔分流術。

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［2］Coplin WM，Cullen NK，Policberla PN，et al.Safety and feasibility of cranictomy with duraplasty as the initial surgical intervention for severe traumatic brain in jury［J］.J Trauma，2001，50（6）：1050.

［3］江基堯，李維平，徐蔚 .標準外傷大骨瓣與常規骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究［J］.中華神經外科雜志，2004，20（1）：37－40.

［4］錢鎖開，黃連泉 .重型顱腦傷臨床救治的國外近況［J］.現代診斷與治療，1998，9（4）：220.

［5］江基堯 .現代顱腦損傷學［M］.第2版 .上海：第二軍醫大學出版社，2004：371.

［6］李戰義，呂榮乾，翟曉慧，等 .外傷性硬腦膜內積液和水瘤［J］.中華神經外科雜志，1995，11（2）：113－114.

［7］雷鵬，王鈺，田立樁，等 .格拉斯哥記分3－5顱腦創傷的臨床救治及探討［J］.西北國防醫學雜志，2006，27（1）：24－27.

［8］雷鵬 .把握重型顱腦創傷救治中的關鍵點［J］.創傷外科雜志，2006，8（5）：385－387.

［9］蔡文虎，李永勝 .外傷性顱腦硬膜下積液的治療［J］.浙江臨床醫學，2002，12（4）：920－921.