多種教學模式在研究生神經病學教學中的應用

宋 波 王景濤

鄭州大學第一附屬醫院神經內科 鄭州 450052

神經病學歷來是醫學生學習難度最大和教學難度最大的學科之一，教學質量和效果往往不佳。因此根據不同神經疾病的特點，靈活運用多種教學模式，把抽象而枯燥、深邃而難懂的知識形象而風趣、直觀而簡潔的展現給學生，幫助學生加深對神經疾病的理解，在學習中形成正確的臨床思維，對于提高教學效果和臨床實踐工作具有重要意義。因此在研究生神經病學課程中我們嘗試多種教學模式的應用，以提高神經病學研究生的專業水平。

1 將醫學史融入到神經病學的教學中

神經病學的發展走過了漫長的歷史，其自身發展蘊含了豐富的歷史知識和典故［1－2］，如能將具有人文背景、凝聚著歷代神經病學家心血和無數患者貢獻的歷史知識穿插在課堂教學之中，以親切生動的故事為引，可能會起到意想不到的教學效果。比如在進行阿爾茨海默病教學時，我們首先講述了阿爾茨海默病的發現和命名的歷史：在1906－11的一次科學會議上，德國的阿勒斯·阿爾茨海默醫生公布了一位1901年由家人陪同前來就診的51歲已婚婦女奧葛斯特·蒂的病歷。奧葛斯特有嚴重的記憶障礙，毫無根據地懷疑丈夫的忠誠，講話困難并且很難理解別人對她說的話。她的癥狀迅速惡化，短短幾年就臥床不起，最后于1906年春天因壓瘡和肺炎導致的重度感染去世。阿爾茨海默醫生從來沒有見過像奧葛斯特·蒂一樣的病例，在征得患者家屬的同意后對奧葛斯特進行了尸體解剖，驚奇地發現，奧葛斯特的大腦嚴重萎縮，尤其是大腦皮質部分，而這里掌管著人的記憶、思考、判斷和語言。在顯微鏡下，小血管里布滿了脂肪沉積物，壞死的腦細胞和異常的沉積物充滿了四周。阿爾茨海默醫生發表了他對奧葛斯特的研究結果，并于1907年被收錄進了醫學文獻。1910年，以命名和分類大腦疾病著稱的精神病學家埃米爾·克瑞佩林提議將此病命名為阿爾茨海默癥［3］。并從國外原版書籍上搜索到第一例患者的病理圖片和論文原件，在PPT中展示給學生。然后開始講述該病的流行病學、病理、病因及發病機制、臨床表現、診斷、治療和預后。在講述診斷標準時從目前臨床最常用的1984年美國國立神經卒中組織和阿爾茨海默相關疾病協會制定NINCDS－ADRDA標準［4］講到2007年該協會的修訂標準［5］，診斷標準的更改歷史反映了該病發病機制在分子生物學、蛋白組學、遺傳學和影像學等方面的進展，由此讓學生了解了該病近30a來發病機制的研究進展。同樣道理，在講授多發性硬化、吉蘭－巴雷綜合征、帕金森病、朊蛋白病等疾病時我們都講述了這些疾病的發現、命名過程及診斷、治療發展的歷史［6－9］。將醫學史引入到神經病學教學中具有以下意義：首先比較直觀的影響是使得神經病學的教學充滿了趣味性、人文性，不再是單調枯燥，極大地調動了學生上課的積極性。其次，也是最重要的將對研究生的科研和人文素質產生潛移默化的影響。每個疾病發現和發展的歷史都是前輩醫學家們在神經病學領域執著探索和研究的歷史，從中可以學習他們科研的思路和立足點，這對研究生們科研精神和素質的培養尤其重要。

2 以問題為基礎的教學法的應用

以問題為基礎教學法（problem－based learning，PBL）通過長期的實踐逐步得到了廣泛應用和普遍認可。這是一種產生于上世紀60年代后期，以學習者為中心、基于問題的教學方法，有利于培養學習者分析問題、解決問題、獨立思考和邏輯思維等能力［10］。我們在研究生神經病學教學中引入PBL。首先在備課時將該疾病需要掌握的重點和難點作為問題提出來，預先用電子郵件的方式發給學生，促使其預習，對問題有所了解。在講課和臨床實習中著重講解這些難點和重點，使得學生在課堂學習中找到問題的答案。以帕金森病的教學為例，首先提出以下問題：（1）帕金森病患者受損的部位是什么，受損的神經遞質是什么；（2）帕金森病的四大主要臨床表現是什么；（3）帕金森病的診斷標準是什么；（4）帕金森病的治療原則是什么，藥物治療類別有哪些；（5）左旋多巴制劑的主要不良反應是什么。在課前通過電子郵件發給研究生。在講課中以這個5個問題作為線索進行重點突出的授課。由于研究生第二年進入臨床實習，我們還會舉行不同疾病的教學查房，讓研究生在查房前帶著這5個問題去問診、體格檢查，帶教老師在查房時針對該患者的實際情況回答以上5個問題。通過課堂和教學查房相結合的方式，使得研究生對這5個問題有了準確、清晰而客觀的答案，從而掌握了帕金森病的基本知識。

基于問題的學習模式（PBL）的特點是把重點放在培養學生掌握解決問題的能力上。在教學過程中，學生是主體，而教師是學生的支持者，讓學生在解決問題的過程中學習必要的知識，培養正確的臨床思維，提高自學能力。因此，PBL更能培養學生的主動分析問題、提出問題、分工協作、查找相關信息、將不同學科的信息綜合在一起并快速解決問題的能力；在教學中學生變被動為主動，增強了學習的興趣，對所學知識的價值有更深的了解［11］。

3 病案導入式教學法在神經病學教學中的應用

病例導入法教學法是以病例為先導，問題為基礎，根據教學大綱要求和學生實際水平，以充分調動教與學的積極性，發揮以教師為主導和學生為主體的雙邊活動作用，從而實現教學目標，培養學生智能的一種教學方法［12］。我們將這種教學方法應用到研究生神經病學教學中來，在上課前2～3d先將設計好的病例發給學生。學生可以根據自己已經掌握的神經病學知識對病例進行分析。在講課時我們從該具體病例入手，講述該疾病的概述、流行病學、病因和發病機制、臨床表現、診斷、治療和預后等。該教學法一改過去灌輸式的傳統教學方法，以病例為契機，將學生的主動性、思考性激發出來，克服了傳統教學的弊端，由教師設計，提出問題，學生圍繞問題思考，查找資料，尋找答案，解決問題，調動了學生的主觀能動性。

4 神經疾病讀書報告會

我院神經病學研究生的培養歷時3年，第一年學習理論知識，后2a在病房和住院醫師共同管床，培養臨床技能。在進入臨床前，他們已經掌握了神經病學的基本理論，進入臨床后通過在主治醫師的指導下大量管理患者，其臨床經驗得到不斷提高。但是單一的病例往往使其臨床知識比較分散，難以系統化。為此，我們在第三年的臨床教學中引入了研究生讀書報告會制度。此時學生已經管理過大量的患者，選擇其管理較多的病種舉行讀書報告會。由導師和帶教老師結合研究生所管患者情況確定報告會主題、范圍。內容涉及到疾病的病因、發病機制、病理、治療及基礎研究進展；同時也會緊扣臨床遇到的問題。然后研究生根據題目去查文獻資料，撰寫讀書報告，并做成PPT。每月舉行一次報告會。參會者包括教授、主治醫師和住院醫師及研究生，大家可以對報告提出問題，報告人作出回答；報告人也可以向參會者提出問題，教授或上級醫師予以解答。通過讀書報告會，研究生們可以系統的掌握某一疾病的基本知識和管理該類患者時常碰到的問題；通過查閱大量相關文獻，可以了解該疾病目前國內外的研究進展。也可以一次為契機，找到對該病進行科研研究的出發點，激發研究生的科研熱情。

5 種模式教學方法應用的益處

多種教學模式的應用使得研究生神經病學教學具有針對性強、理論和實踐結合性強、臨床知識培養的系統性強、學生的主觀能動性和積極性強的優點，同時極大的培養了研究生的查閱文獻和臨床科研能力。通過引入以上多種模式的教學方法，我們的研究生神經病學教學水平和質量得到了較大提高。當然，這些模式在研究生神經病學的教學中尚處于探索階段，我們會在實踐中不斷摸索，總結經驗教訓，探索出一條新的研究生神經病學理論和技能培養的途徑。

［1］宋波，王景濤，付振強 .神經疾病專題講座在神經病學研究生臨床技能訓練中的應用［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，18（11）：封底

［2］王維治，付錦，邱浩彰 .世界神經病學發展史［J］.中華神經科雜志，2003，36（6）：471－476.

［3］Hamann C，Auguste D.Alzheimer＇s disease［J］.Lancet，1997，350：297－298.

［4］McKhannG.Clinical diagnosis of Alzheimer＇s disease：report of the NINCDS－ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer＇s Disease［J］.Neurol，1984，34（7）：939－944.

［5］Dubois B.Research criteria for the diagnosis of Alzheimer＇s disease：revising the NINCDS－ADRDA criteria［J］.Lancet Neurol，2007，6（8）：734－46.

［6］Pearce JM.Historical descriptions of multiple sclerosis［J］.Eur Neurol，2005，54（1）：49－53.

［7］李海峰，袁錦楣 .吉蘭－巴雷綜合征的歷史和今天［J］.中華醫史雜志，2006，36（1）：28－32.

［8］Parkinson J.An essay on the shaking palsy.1817［J］.J Neuropsychiatry Clin Neurosci，2002，（14）：223－236.

［9］Pearce JM.Jakob－Creutzfeldt disease［J］.Eur Neurol，2004，52（3）：129－131.

［10］張巍，李柱一，苗建亭 .以問題為基礎教學法在神經病學教學查房中的運用及體會［J］.中國醫學教育技術，2011，25（2）：196－198.

［11］阮林，黃宇，醫學教學方法的改革－－－以問題為基礎的學習［J］.西北醫學教育，2001，9（3）：188－189.

［12］Eshach H ，Bitterman H.From case －based reasoning to problem －based learning［J］.Acad Med，2003，78（5）：491－496.