肱骨干骨折合并橈神經損傷56例臨床觀察

李曉國 宿顯良 趙務生

河南省職工醫院骨科 鄭州 450002

橈神經在肱骨中下段骨折，特別當骨折斷端的移位嚴重，尤其骨折端位于中下1／3時容易受損傷，在肱骨螺旋骨折中有資料顯示并發橈神經損傷高達23%。橈神經損傷原因很多，可由于骨折遠端的移位直接崁壓、牽拉、切割橈神經，也可由于術后瘢痕組織粘連，術中醫源性損傷，骨痂過度生長包裹構成對神經的壓迫，也可由橈骨頭前脫位壓迫等。回顧分析我院多年來收治的56例肱骨中下段骨折伴橈神經損傷患者的臨床資料，總結探討相關治療經驗。現報告如下。

l 資料與方法

1.1 臨床資料 收集1999－06～2009－10于我院就診有完整隨訪資料的肱骨中下段骨折伴橈神經損傷患者56例，男42例，女14例；年齡15～68歲，平均34.6歲。閉合性骨折53例，開放性骨折3例，均為新鮮損傷。所有患者均有患側手背橈側、上臂下半橈側及前臂后部感覺減退或消失，患側明顯垂腕、拇指背伸無力及虎口區感覺麻木的橈神經損傷表現。根據對橈神損傷治療方法的不同分為一期橈神經探查45例，一期保守治療11例，2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 保守治療組11例，采用手法復位，以支具或石膏托固定于功能位，并給予維生素B1、甲鈷胺等營養神經藥物治療。手術治療組45例，其中3例開放性骨折并橈神經損傷患者人院后急診予清創內固定、行橈神經探查術；45例均行切開復位加壓鋼板內固定。手術采用橈神經探查切口33例，肱骨前外側入路12例。術中探查橈神經損傷情況：完全斷裂3例，部分斷裂6例，挫傷29例，骨折端嵌壓7例。神經損傷改變者可見神經組織表面失去正常光澤，充血、水腫，神經完全斷裂者可見神經斷端回縮，挫傷嚴重，神經斷裂者均行神經外膜對端間斷縫合，部分骨折斷端直接刺傷神經，均予以神經游離后外膜松解。部分神經外膜撕裂及外膜下血腫，均給予神經外膜松解，神經卡壓于骨折斷端之間，均予以神經解壓游離后外膜松解。治療方法：在臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉下，患者仰臥位，患肢置于手術臺旁桌上，手掌向下，前臂旋前。采用橈神經探查切口或肱骨前外側入路切口，即自三角肌外緣起，沿肱三頭肌長頭于外側頭間溝向下，至上臂中段轉向前外側，終于肱橈肌與肱肌間溝的半弧形切口，長14～20cm，沿肱三頭肌長頭與外側頭間溝分離，找到橈神經，充分顯露，給予嚴加保護。新鮮骨折首先行肱骨骨折復位，盡量達到解剖復位同時行加壓鋼板內固定術，然后再根據神經損傷情況給予相應的治療，神經無斷裂者行神經外膜松解術、部分斷裂者行神經部分縫合術，均進行橈神經移位；神經完全斷裂者在顯微鏡下銳利刀片修整神經殘端，使斷端整齊，用無損傷縫合線行神經外膜端－端間斷吻合。術中注意盡量不過多剝離神經，如確需剝離，也盡量連同神經周圍肌肉組織一起用橡皮條牽拉至適當的地方，確保損傷神經處于無張力狀態，避免由于醫源性原因加重神經損傷。

1.3 術后處理 術后患肢于屈肘90°，伸腕20°～30°，掌指關節伸直位石膏托固定4～8周，行抗炎、消腫并輔以甲鈷胺等營養神經藥物治療，同時早期進行康復訓練。每1個月復查X線片了解骨折復位及愈合情況，指導功能鍛煉，監測神經恢復情況。

2 結果

本組56例患者骨折均骨性愈合，無延遲愈合或骨不連。56例患者隨訪6～14個月，平均l1.6個月，采用中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評分［1］，56例患者中，手術組優37 例 （82.2%），良6例 （13.3%），差2例（4.4%）。保守治療組優9例（81.8%），良2例（18.2%），2組療效比較差異無統計學意義（P＞0.05）。一期非手術保守治療11例患者，手法復位后功能位石膏固定，同時輔以神經營養藥物，治療后隨訪效果均為優良。手術治療45例，6例行神經部分縫合術患者，術后1個月橈神經功能開始恢復，術后3個月神經功能基本完成恢復；3例橈神經離斷行神經外膜吻合術，術后3個月患者橈神經功能開始恢復，在術后6個月，橈神經功能大部恢復，其中1例未恢復，臨床效果評定為差；橈神經挫傷患者術后3個月神經功能基本完成恢復。

3 討論

肱骨干骨折多發生在中下1／3，此段橈神經與肱骨僅有骨膜隔開，骨折端壓迫神經及神經崁入骨折端可能性較大，因此并發橈神經的損傷發生率較高，這與橈神經和肱骨的局部解剖特點有密切關系：橈神經起自臂叢后束神經纖維，橈神經在上臂位于肱骨內側、肱三頭肌的前面、肱動脈后面，在經肱三頭肌內側頭與長頭之間穿出后，在肱三頭肌外側頭覆蓋下到達肱骨后方的橈神經螺旋形溝，沿橈神經溝繞肱骨中段背側向外下行進，在肱骨外上髁上方穿外側肌間隔至肱骨外上髁前面，位于肱橈肌于肱肌之間的深部分為淺、深二支，在橈神經溝內橈神經幾乎緊貼肱骨，因此此處肱骨干骨折時橈神經最易受損傷。肱骨干骨折中，橈神經損傷的發生率與骨折的類型、部位、移位程度受傷機制有密切關系，斜型、螺旋型、嚴重粉碎性骨折時橈神經損傷的發生率較高，橈神經距骨折端很近，且多位于骨折端之間，容易嵌入或直接卡壓在骨折斷端間，也可由于骨折遠端的移位直接牽拉刺傷神經，亦可由于軟組織挫傷嚴重、瘢痕組織增生粘連，骨痂過度生長包裹壓迫神經，當外力嚴重時，橈神經可被銳利骨端嵌壓斷裂。對于肱骨骨折合并橈神經損傷的治療可采用保守治療和手術治療，如果骨折無明顯移位，神經損傷為牽拉傷或挫傷，或局部血腫、軟組織水腫壓迫引起的損傷，經過理療，加強功能鍛煉，輔以藥物等保守治療均有較好的療效，因此多主張給予非手術治療，但是要密切觀察橈神經的功能恢復情況，如骨折愈合后仍不見回復，應行手術探查。

肱骨中下段骨折內固定的方法選擇鋼板螺絲釘內固定是肱骨干骨折傳統的也是經典的治療方法，是手術治療肱骨干骨折的金標準［2］，采用橈神經移位加壓鋼板內固定是治療肱骨中下段骨折的有效方法，術中充分顯露橈神經，保護并移位神經，在肱骨干外側提供了充足的手術操作空間，避免手術操作中放置鋼板時橈神經被壓在鋼板下而造成醫源性損傷，或術中操作時器械、鉆頭誤傷，或行鋼板取出時發生橈神經損傷。

醫源性橈神經損傷、手術損傷橈神經是骨折治療中又一原因［3］，醫務工作者應熟悉掌握橈神經的解剖位置，對于肱骨中下段手術，建議在肱肌與肱橈肌間溝處找到橈神經，游離并注意保護。神經修復完畢后將其置于健康肌肉組織內包埋，注意勿將橈神經直接置于骨質或鋼板的表面上，從而保證損傷段橈神經的血供重建，避免損傷組織形成的瘢痕、防止術后骨痂對橈神經包繞和壓迫及鋼板壓迫橈神經，有利于橈神經功能恢復［4］。—旦發生醫源性損傷，盡快手術探查，切開復位內固定。同時盡可能少剝離骨膜，保護軟組織。術中需注意以下幾點：（1）防止電刀切割，應先充分暴露后保護橈神經。（2）防止過度或長時間牽拉神經。手術切口不宜過小，盡量避免手術時間過長，切勿過度牽拉橈神經，加重神經損傷。（3）注意保濕，防止縫扎。（4）操作輕柔，注意徹底止血。（5）閉合傷口時，將神經至于無張力位。

閉合性肱骨骨折發生神經完全斷裂很低，一般為牽拉、骨折壓迫所致，可先采用手法復位石膏或支具功能位外固定，對于肱骨中下段骨折來說，經過臨床檢查，懷疑有神經干崁壓者，則應及時施行神經探查術。神經探查能及時發現橈神經被骨折端嵌壓，神經充分松解移位后療效滿意。神經探查如發現神經未斷裂，僅骨端壓迫或與周圍組織粘連則行神經外膜松解術。在手術中發現橈神經增粗變硬，彈性差，提示神經內壓迫，應行神經鞘膜松解術。如果發現橈神經全部或部分斷裂，根據損傷情況采取不同措施，部分損傷或較嚴重挫傷，要實施修復，全部斷裂的應一期吻合，必要時行肱骨縮短。如果神經嚴重腫脹可切開神經外膜減壓，局部應用激素緩解水腫。為了保證神經有較好的血運，關閉切口前應將神經放在血運豐富健康的軟組織上，同時要防止瘢痕和骨痂包繞壓迫。

總之，肱骨干骨折合并橈神經損傷選擇保守治療與一期神經探查具有相當的神經功能恢復率，選擇合理的治療方式、合適手術方式可提高肱骨干骨折合并橈神經損傷的療效。橈神經損傷不影響肱骨干骨折治療方式的選擇，對閉合性肱骨干骨折合并的橈神經損傷采取保守治療也是一種良好的選擇 .切開復位加壓接骨板內固定治療肱骨干骨折技術上容易掌握，設備要求不高，骨折愈合把握較大，在恰當選擇手術人路和規范操作的前提下橈神經醫源性損傷的可能性較小，值得臨床推廣。

［1］顧玉東，潘達德，侍德.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［J］.中華手外科雜志，2000，16（2）：130－135.

［2］趙興偉，馮晶軍 .肱骨干骨折的治療進展［J］.中國矯形外科雜志，2006，14（24）：1873－1875.

［3］潘駿，湯駿，水小龍，等 .肱骨中下段骨折不同手術人路治療效果比較［J］.中國中醫骨傷科雜志，2007，15（11）：47－48.

［4］陳平民，馬彪，鄧葉虎 .肱骨骨折合并橈神經損傷44例的治療體會［J］.醫學臨床研究，2008，25（4）：739－740.