特殊部位急性進展型硬膜外血腫的治療體會

馬 力 賀崇欣 楊 濤 汪 亮 夏連貴 周良東 繞 暉 陳 琳 李 峰 鄭來寶

安徽池州市人民醫院神經外科 池州 247000

中顱底、顱頂及竇匯區急性進展型硬膜外血腫屬特殊部位的顱內血腫，手術風險較大，開顱后發現骨瓣過小而血腫過大，術野不清，出血源不易暴露，加上手術技巧不夠嫻熟，使得術中止血困難，導致災難性后果。本文將2005－05～2011－05我科收治的35例此類患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例，男29例，女6例；年齡21～66歲。致傷原因：車禍傷22例，墜落傷9例，打擊傷4例。

1.2 臨床表現 GCS 5～8分22例，9～12分7例，13～15分6例。神清6例，嗜睡7例，昏迷22例，其中術前一側瞳孔散大14例，雙側瞳孔散大4例。

1.3 影像學檢查 全部病例均經CT檢查明確有硬膜外血腫。血腫部位：中顱底部16例，顱頂部14例，竇匯區5例。其中29例血腫呈混雜密度改變，具有典型“漩渦征”11例。外傷后距首次CT檢查發現血腫時間40min～8h；手術開顱發現血腫距最后一次CT檢查時間40～90min；術前CT示血腫量60～100mL，而術中見血腫量90～180mL。

1.4 治療方法 所有患者均開顱手術治療。開顱前，皮瓣范圍設計明顯大于CT示血腫范圍28例，皮瓣范圍接近血腫大小7例。中顱窩部血腫清除的要點是充分暴露中顱底，皮瓣切口線達顴弓上緣耳屏前，用咬骨鉗咬平中顱底及蝶骨嵴。對于顱頂部血腫的皮瓣切口設計是盡可能的靠近中線或跨中線，這樣易于暴露靜脈竇及蛛網膜粒壓跡的出血區。而竇匯區血腫皮瓣大多設計為枕部的倒“U”形切口，并做竇匯區骨瓣成形。

2 結果

術中因皮骨瓣范圍設計不夠大，不易顯露出血源而造成止血困難7例，術中血壓偏低10例，術中心臟停跳2例（經復蘇后均復跳）。隨訪6個月并根據GOS評分判斷預后：死亡4例，重殘3例，中殘5例，良好23例。

3 討論

硬膜外血腫出血來源一般為腦膜中動脈、靜脈竇、板障靜脈及蛛網膜粒壓跡處導血管斷裂所致的出血［1］。本組病例均為特殊部位的急性進展型硬膜外血腫。我們發現手術開瓣時的血腫量均比術前CT所示的大，因此，我們要預先考慮開瓣范圍應大于CT所示血腫范圍［2］。但在臨床上，不是所有的硬膜外血腫都在時時擴大和增加，如何判斷急性進展型硬膜外血腫有正在擴大和增加的可能性，我們的經驗是：（1）根據CT影像學表現，若血腫為混雜密度或伴有“漩渦征”［3］，就有可能血腫在繼續擴大和增加。（2）根據患者的臨床體征改變和意識障礙加重，尤其是短時間內改變的，也要考慮有血腫增大的可能。我們認為最穩妥的方法是把皮瓣設計明顯大于CT所示血腫范圍，待切開皮瓣后，再在顱骨四周鉆孔探查血腫的實際大小邊界和范圍，最后再確定骨瓣大小及范圍。

中顱底硬膜外血腫的出血來源大多是硬腦膜中動脈主干或由海綿竇破裂所致，往往出血量大，速度快，傷情惡化迅速，骨窗范圍必須擴展至中顱底并咬除蝶骨嵴，一定要有良好的照明和視野，可備雙套吸引器，并充分備血，小心緩慢細致地從顱底處開始清除血腫，清除范圍一般不超過棘孔，以避免醫源性三叉神經損傷，需備有較長的雙極電凝鑷和填塞棘孔用的混棉絮絲的骨蠟，隨時應對腦膜中動脈的大出血。若出血源于海綿竇區，則切忌電凝止血，可用明膠海綿壓迫止血片刻后，加壓懸吊中顱底深處的硬腦膜。若為中顱底硬腦膜上廣泛滲血，可用電凝止血，當效果不佳時，可改用止血紗布、明膠海綿壓迫并加壓懸吊硬膜止血［4］。

而對于顱頂部硬膜外血腫手術方式的選擇與技巧則決定手術成功與否的關鍵。對于單側血腫，多采用跨中線或近中線馬蹄形切口；對騎跨矢狀竇雙側血腫，可采用雙側開骨窗，中間保留骨橋，也可采用整塊骨瓣過中線，中間不保留骨橋的方式，此種術式更能充分顯露上矢狀竇和蛛網膜粒壓跡處的導血管出血點，止血便捷，利于手術操作。但顱頂部為蛛網膜粒集中區域，若該區域硬膜受損或血腫引起硬腦膜剝離，導致硬腦膜與顱骨間導血管斷裂出血，因導血管既短又薄，斷裂后難以收縮閉合斷端，尤其合并有上矢狀竇破裂出血，血流量大，單靠雙極電凝止血往往難以奏效，即便加上懸吊硬模仍難以達到迅速止血的目的，我們采用“注水法”［5］，即向硬膜下腔注入生理鹽水略少于血腫量，使硬腦膜快速復位和恢復張力，并結合硬膜外導血管破裂滲血區鋪墊大片明膠海綿壓迫，此方法對這類出血具有快速、簡便、效果確切等優點。

竇匯區硬膜外血腫的頭皮切口設計大多為枕部倒“U”形切口，做竇匯區骨瓣成形，暴露出血點后用明膠海綿覆蓋，取枕部自體筋膜或人工腦膜片覆蓋于明膠海綿上，然后將其縫合在硬腦膜上，并保持一定的張力［6］。此法止血效果確切可靠。

［1］楊應明，楊曉寰，蔡楚偉，等 .術中硬膜下腔注射生理鹽水治療急性硬膜外血腫的作用［J］.中華急診醫學雜志，2005，14（3）：247－249.

［2］林鵬，曹作為，金虎，等 .特急性活動性硬腦膜外血腫致腦疝30例救治體會［J］.中國臨床神經外科雜志，2006，11（5）：305－306.

［3］李泉清，楊芳裕，田新華，等 .伴有“漩渦征”的急性硬膜外血腫的手術治療體會［J］.中國臨床神經外科雜志，2008，13（5）：269－270.

［4］李寧，李愛民，劉希光，等 .中顱窩底硬膜外血腫17例手術治療體會［J］.中國臨床神經外科雜志，2008，13（5）：305－306.

［5］楊應明，許益民，鄭少欽，等 .注水法在巨大硬膜外血腫開顱術中的價值［J］.河北醫學，2000，22（7）：487.

［6］徐勤義，董吉榮，蔡學見，等 .術中竇匯區遲發性硬膜外血腫致急性腦膨出的治療［J］.中華神經外科雜志，2010，26（6）：520－521.