經鼻內鏡下手術治療鼻睫神經痛23例診治體會

華 瑋 周 建

河南鶴壁市第一人民醫院 1）耳鼻喉科 2）神經外科 鶴壁 458030

鼻睫神經痛是臨床常見病，疼痛多位于眉弓、眶內側及鼻背，因其癥狀與篩竇炎、額竇炎相似極易誤診漏診，而對于伴有嗅覺減退的患者，診治愈晚嗅覺愈難以恢復［1］。我科對23例患者的臨床資料進行臨床分析，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例鼻睫神經痛患者，男9例，女14例，年齡21～60歲。病史1個月～2 a，首診確診5例（21.7%），2次或2次以上確診18例（78.3%）。其中確診前曾誤診為篩竇炎8例，額竇炎5例，血管神經性頭痛5例。后經鼻內鏡檢查及鼻竇CT掃描給予確診。該病主要癥狀為陣發性鼻根部、眉弓、眶內側、額部酸脹痛或鈍痛，情緒波動、吸煙、受涼及飲酒后加重，雙眼不適及鼻塞、視覺疲勞，但無流膿涕，作超聲霧化或噴用血管收縮劑改善鼻腔通氣后，頭痛減輕［2］。前鼻鏡檢查或鼻內鏡檢查見鼻中隔不同程度高位偏曲10例，中鼻甲不同程度肥大9例，中鼻甲過度內移與鼻中隔相抵觸、嗅裂消失4例。鼻竇CT掃描顯示鼻中隔高位偏曲10例，中鼻甲氣化5例，鼻甲骨增生與鼻中隔相抵觸4例，黏膜肥厚4例。用1%丁卡因加0.1%腎上腺素混合液棉片貼覆于嗅裂處或血管收縮劑收縮鼻腔黏膜，疼痛消失或明顯減輕。行嗅閾檢查［3］法測試，有6例患者有嗅覺減退癥狀。

1.2 方法 23例患者均采用局部麻醉在鼻內鏡下完成手術。1%丁卡因20 mL＋0.1%腎上腺素3 mL混合液棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，2%利多卡因15 mL＋0.1%腎上腺素3滴混合液行鼻黏膜浸潤麻醉。對于高位偏曲的患者，在鼻內鏡下常規剝離雙側鼻中隔黏膜，將偏曲的篩骨垂直板切除或適當矯正，使中隔盡可能居正常解剖部位。中鼻甲黏膜肥厚或氣化（泡狀中鼻甲）者，縱形切開中鼻甲垂直部粘骨膜，分離黏膜后切除其外側壁及下緣或鉗破氣化骨泡，再行中鼻甲外折術及固定。對于中鼻甲骨增生者，縱形切開中鼻甲垂直部粘骨膜，分離后切除部分骨質，黏膜復位。中鼻甲垂直段內移抵觸鼻中隔但形態正常者，用鼻中隔剝離子插入嗅裂，于中鼻甲水平部與垂直部交界處稍向外側折斷中鼻甲，外移使之游離懸空固定于鼻中隔與鼻腔外側壁之間的中間位。術后用高分子止血海綿襯墊填塞雙側空間，使中鼻甲固定不移位。嗅裂及中鼻道兩側空間橫徑3～4 mm，槍狀鑷遠端可順利通過即可。

1.3 療效判定標準 治愈：頭痛完全消失；顯效；頭痛強度及頻率明顯下降；有效：頭痛偶有輕度發作；無效：頭痛無緩解。

2 結果

23例患者，首診確診占5例（21.7%），2次或2次以上就診確診占18例（78.3%）。誤診為篩竇炎8例，額竇炎5例，血管神經性頭痛5例。23例經手術治療后治愈21例（91.3%），有效2例（8.7%），總有效率100%；術后2例發生中鼻道粘連，復查時給予及時分離，治愈。23例患者術后均無并發嗅覺減退，隨訪1～2 a，無復發。

3 討論

鼻睫神經來自三叉神經第一支（眼神經），分支有篩前神經，篩后神經。篩前神經鼻外支分布于鼻前庭、鼻尖、鼻背。鼻內支側支分布于鼻中隔前上部，篩后神經分布于蝶竇及后組篩竇，以及接近鼻甲的鼻腔外側壁小范圍的黏膜和鼻中隔的相應區域［2］。故凡能引起嗅裂狹窄，鼻黏膜神經末梢受壓者均可導致鼻睫神經痛。本組23例病例中，鼻中隔高位偏曲、中鼻甲肥大并相互抵觸致嗅裂狹窄是造成鼻睫神經痛的主要原因。文獻報道鼻竇CT顯示篩竇氣化將上或（和）中鼻甲推向鼻中隔及上、中鼻甲氣化對鼻中隔產生壓迫均視為無鼻竇炎患者鼻源性頭痛的原因［4］。本病因其臨床癥狀與篩竇炎、額竇炎極其相似，故極易誤診漏診，本組誤診率達78.3%。我們分析其原因有以下幾方面：（1）對本病的認識程度不夠。本病發作時疼痛多局限于眉弓、眶內側和鼻背，多數為一側性，若為兩側，也以一側為重，或由一側開始逐漸波及對側。頭痛時間多半只在白天，上午較重，夜間顯著減輕或消失，向前屈身，低頭，身體突然震動，搖頭以及胸腔壓力增高時頭痛加重，情緒波動，飲酒和受涼，引起頭部及鼻內血管充血時，頭痛也將加重。躺臥休息、作超聲霧化吸入或滴用血管收縮劑改善鼻痛氣后，頭痛會減輕。此病無流膿涕，且抗炎治療無效。而鼻竇炎引起的頭痛，除了上述共性特點外，尚各有其個性特點。血管神經性頭痛與偏頭痛相似，多數一側頭痛。故本病如為單側頭痛者在未行鼻腔局部收縮時易與之混淆。偏頭痛多為眶后或額顳部博動性頭痛，或鉆痛，且活動后加重，可伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥狀。血管性頭痛多有高血壓或低血壓，未破裂的顱內動脈瘤，動脈硬化癥或動靜脈畸形等病變。顱腦CT、MRI及DSA檢查均可顯示。（2）鼻腔局部檢查不細致。嗅裂位置較高、較深，如鼻腔狹窄，鼻黏膜水腫時，用前鼻鏡檢查是不易觀察清楚的，必要時可行鼻內鏡檢查。（3）未行必要的輔助檢查，鼻竇CT檢查可顯示鼻腔及鼻竇的解剖結構和病變情況，此種檢查為治療和鑒別診斷提供了良好的依據。

本病的傳統治療方法是中鼻甲切除術，雖療效好，但術后可并發嗅覺減退或中鼻甲周圍組織出現功能性增生，易使肉芽和息肉再生［1］。由于中鼻甲是保護中鼻道和各竇口的天然屏障，其保留較切除的竇口開放好［5］。其內側還覆有嗅黏膜，因此在處理其病變時要盡量保留中鼻甲，注重其原有的功能保持。本組病例均是在鼻內鏡下進行，鼻內鏡具有視野清晰的特點，故在手術中能夠避免一些不必要的損傷。我們在行中鼻甲部分切除時，僅切除了中鼻甲病理性肥厚的部分骨質或其外下部分或（和）將其骨折外移，保留了中鼻甲的形態結構，保證了嗅區的通暢和黏膜的完整性，即可解除嗅裂狹窄，又可避免并發癥，為一理想的手術方式。手術時應注意：在行鼻中隔矯正時，要充分剝離中隔兩側黏膜，并分次少量咬除偏曲的骨質，不應盲目地強力扭拉偏曲的骨質，以免損傷嗅區黏膜，損傷嗅區神經。中鼻甲矯正時，對于球部黏膜肥厚者，在折斷中鼻甲的同時，還要將球部適當壓榨變薄，以免壓迫中鼻道。折斷中鼻甲時不宜太靠近基板，以免發生中鼻道，尤其是中鼻甲腋狹窄、粘連［1］。無論是鼻中隔矯正，還是中鼻甲矯正，手術后要保證嗅裂及中鼻道均有足夠空隙，同時還要保證竇口鼻道復合體通暢引流。

［1］趙永紅，李輝，蔡其剛，等 .經鼻內鏡中鼻甲部分切除加外折術治療鼻睫神經痛［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18（2）：91－92.

［2］黃選兆，汪吉寶主編 .實用耳鼻咽喉科學［M］.北京：人民衛生出版社，1999：1 134.

［3］趙常青 .鼻功能檢查法［M］／／田勇泉主編 .耳鼻咽喉科學 .第5版 .北京：人民衛生出版社，2000：131.

［4］蘇金柱，李成玲，宋英鸞，等 .無鼻竇炎患兒鼻源性頭痛診斷的探討［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37（5）：337－337.

［5］楊秀海，林尚澤 .鼻竇內窺鏡手術處理病變中鼻甲的意義［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2000，14（8）：354－356.