腦脊液中長期持續引流在神經外科的應用

程序曲 趙富文 褚榮濤 黃 煒 孫成法 支文勇

江蘇常熟市第二人民醫院神經外科 常熟 215500

神經外科腦脊液持續引流常見，腦手術術野引流、腦室穿刺外引流持續時間一般在術后24～48h，治療性引流最多不超過7d，否則易于引起顱內感染［1］。而腰穿腰大池引流、側腦室導管置入Ommaya儲液囊頭皮下穿刺外引流可以實現腦脊液中長期持續引流，療效良好。我科自2006－10～2010－08有54例患者采用上述2種方法引流腦脊液7d及以上，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者54例，男40例，女14例；年齡16～81歲，平均49.7歲。外傷性蛛網膜下腔出血合并腦挫裂傷26例，其中合并硬膜下積液1例，開顱血腫清除術23例。腦出血破入腦室12例，均行開顱血腫清除術。自發性蛛網膜下腔出血5例，其中腦動脈瘤破裂4例均開顱夾閉，另1例行腦室外引流。顱底骨折合并腦脊液漏1例行開顱血腫清除術。小腦梗死伴急性腦積水1例。引流前顱內感染9例，包括腦外傷術后1例，腦出血術后2例，頸2神經鞘瘤術后2例（其中1例伴刀口腦脊液漏，腦積水V－P分流術后1例）腦動脈瘤栓塞加夾閉術后1例，顱底骨折2例含腦脊液漏1例行開顱血腫清除術；9例中合并腦積水6例。單純采用腰大池引流45例，腰大池引流后改側腦室儲液囊引流6例，單純側腦室儲液囊引流4例。引流前GCS評分4～6分20例，7～10分24例，11～13分10例。

1.2 材料 （1）腰穿腰大池引流采用 Medtronic腰大池持續引流系統，由Medtronic EDM腰椎導管及連接管、引流袋構成。導管長80cm，管身外徑1.5mm，內徑0.8mm。（2）儲液囊采用Vygon公司OS03S型號Ommaya儲液囊導管。

1.3 方法 （1）腰大池引流：患者顱內高壓緩解后施行。腦動脈瘤需先夾閉，開顱術則待頭部引流拔除后施行，急性出血48h后方施行。患者側臥，低頭屈髖膝，選擇L4－L5或L5－S1棘突間隙，消毒局麻后用9號腰穿針垂直穿刺，進入約5cm后有突破感，后退針芯后緩慢滴出腦脊液，釋放約10mL減壓。再于同一路徑用Medtronic腰穿Tuohy套管針穿刺，至原穿入深度后退針芯，見通暢腦脊液流出。小心置入腰大池引流管距針槽口約16cm，鞘內約保留5cm，退套管針后壓迫穿刺點5min。檢查引流通暢，連接引流瓶。穿刺處無菌紗布外敷后用透明敷貼保護，引流管自后背引向頸部，寬膠布固定。引流瓶懸掛于床頭，高度為距離頭端5～15cm。根據腦脊液滴速適當調節引流袋高度，記錄24h引流量及腦脊液性狀。24h引流量為45～600mL，平均235.7mL。定期檢查腦脊液常規生化趨向正常后拔除。穿刺點需消毒縫合。（2）側腦室儲液囊引流：患者仰臥，消毒局麻，前額發際內直切口3cm，于中線旁發際后各2.5cm處鉆顱，切開硬膜電凝止血。用帶針芯導管穿刺側腦室額角成功后連接固定Ommaya儲液囊，并將儲液囊放置于前額發際下帽狀腱膜下方。術后即可通過頭皮針穿刺儲液囊連接腦室引流瓶引流腦脊液。引流瓶懸掛于距頭端10～15cm，控制每天外引流量100～350mL，平均220.3mL。一般每3～5d更換位置重新穿刺外引流，病情相對穩定者可間隔休息1～2d。腦脊液化驗、培養正常后停止引流，腦積水者行腦室腹腔分流術。

2 結果

本組患者無死亡病例，自動出院4例，其余患者出院時GOS評分良好21例，中殘14例，重殘10例，植物生存5例。腰大池引流時間6～56d，平均14.4d。腦室儲液囊引流10～180d，平均70.9d。腦脊液總引流時間7～236d，平均26.6d。外傷性SAH患者引流時間7～150d，平均18.5d，出現交通性腦積水7例，腰大池引流改腦室儲液囊引流2例，其中硬膜下積液儲液囊引流10d后治愈。腦出血破入腦室引流時間7～21d，平均12.7d，交通性腦積水1例，嚴重肺部感染自動出院1例。自發性SAH引流時間為8～49d，平均23.4d，交通性腦積水5例，其中1例早期引流治愈，3例行分流術，1例動脈瘤術后腰大池引流12d者顱內感染，繼續腦室儲液囊引流37d未愈自動出院。顱底骨折伴腦脊液漏1例引流12d治愈。急性期SAH 3～5d暗紅色血性腦脊液轉為黃色，7～10d腦脊液色澤轉清，但少數病例持續為淡黃色且腦脊液蛋白含量偏高、伴交通性腦積水，因而引流時間偏長。小腦梗死伴腦積水儲液囊引流11d后治愈；引流前顱內感染9例，引流17～236d，平均73.8d；2例取出人工腦膜、分流管后感染控制。顱底骨折伴腦脊液漏腰大池引流9d停止，因顱內感染伴腦積水儲液囊再引流37d后行分流術，頸部刀口腦脊液漏治愈；1例腦動脈瘤栓塞并夾閉術后引流3月未愈自動出院；1例外傷感染控制后突發腦動脈瘤破裂，夾閉術后腦梗死自動出院；6例顱內感染伴腦積水4例分別于引流46d、51d、78d、236d后重行分流術，2例放棄分流術。本組腰大池引流自行拔管3例，置管4d后堵塞重置2例，＞11d漸堵塞3例，穿刺處滲出1例。儲液囊頭皮針外引流易于脫落，需及時消毒重置。1例儲液囊因腦室出血置管4d后堵塞，生理鹽水沖洗無效拔管重置。

3 討論

腦脊液持續引流引出異常腦脊液內的血液或者炎性成分，緩慢降低顱內壓，繼而刺激腦脊液分泌，進一步稀釋異常腦脊液，在外傷性或自發性SAH、腦積水、腦脊液耳鼻漏、顱內感染、硬膜下積液等治療中均有促進作用［2］。但1周內往往難以治愈上述疾病，需要延長引流時間。腰穿腰大池持續引流和側腦室導管置入儲液囊皮下穿刺持續外引流時間本組前者平均14.4d，后者平均70.9d，提示腰大池引流、側腦室儲液囊引流分別為中期、長期腦脊液引流主要方法。腰大池引流Medtronic建議5d以內，延長治療需重新穿刺置入新管。李彤報告為3～12d［2］，在良好創口管理基礎上，考慮以10d為限可兼顧治療和預防感染需要。雖然反復更換腰大池引流管能夠延長引流時間，但增加患者痛苦及創傷，并不實用，而皮下儲液囊可長期甚至終生留置［3］。

腰大池引流禁忌證有顱內高壓未糾正、梗阻性腦積水、腦動脈瘤未處理、局部皮膚感染、全身衰竭等，本組病例均注意避免［2］。側腦室儲液囊外引流也有禁忌，但可以適用于梗阻性腦積水，起到直接降低顱內高壓的作用，如本組小腦梗死伴梗阻性腦積水1例治療效果良好。

蛛網膜下腔出血血液分解產物可誘發腦血管痙攣，腦脊液引流通路堵塞可導致急慢性腦積水。開顱手術后腦創面滲出加重了上述趨勢，并可致腦脊液蛋白量偏高，分流手術難以及時進行。及時充分的腦脊液引流能減少交通性腦積水的發生率［4］，本組即有1例自發性蛛網膜下腔出血出現急性交通性腦積水經早期腰大池引流后治愈。Peretta［5］報告18例早產兒合并腦室出血伴腦積水，均行側腦室導管置入連接ommaya儲液囊置于頭皮下，頭皮針穿刺腦脊液外引流。1例因肺部感染死亡。3例腦積水停止進展，14例腦積水仍存在進展而進一步行腦室腹腔分流術或者三腦室底造瘺術，認為ommaya儲液囊腦室外引流的應用減少了傳統腦積水分流手術的數量。本組病例仍有較高腦積水發生率，考慮持續引流對重型蛛網膜下腔出血尤其伴開顱手術者預防腦積水能力仍是有限度的，此時延長引流時間更主要是減少腦脊液蛋白水平，為分流術創造條件［6］。

顱內感染不僅需抗菌治療，在難治性顱內感染中腦脊液持續引流可發揮關鍵作用，特別是長期引流的ommaya儲液囊腦室外引流［3］。顱內存在異物時療效較差，去除異物才能改善治療效果，考慮本組2例腦動脈瘤夾閉術后者儲液囊長時間引流可減輕癥狀，但無法根治原因即在于此。腦室腦炎合并腦積水病況好轉后腦脊液常規生化正常，不同天數培養3次無菌生長方可行分流手術。腦脊液耳鼻漏2例，切口漏1例治療效果良好，這與顱內壓力下降后腦脊液漏出減少或改向，有利于漏出口軟組織粘連封閉有關。腦外傷開顱術后對側硬膜下積液1例分別行腰大池引流、鉆顱外引流無效，行硬膜下置管儲液囊外引流后治愈，考慮與后者引流減少積液更直接、更持久而有利于蛛網膜瘺口愈合相關。

腰大池持續外引流的并發癥有誘發腦疝、顱內出血、顱內感染、低顱壓伴氣顱、引流管堵塞或脫出、神經根刺激、穿刺處腦脊液漏等［2］。側腦室穿刺置管儲液囊外引流并發癥為腦出血、顱內感染、引流管堵塞等。注意避免手術禁忌證、操作規范細致、加強引流管理是預防并發癥發生的關鍵。

梗阻性腦積水、顱內高壓、重度蛛網膜下腔出血、腦室血腫、嚴重腦室腦炎伴交通性腦積水、頑固性硬膜下積液等側腦室置管儲液囊長期引流優先，相對較輕者及腦脊液漏可選擇腰大池腦脊液中期引流。

［1］孫雙華，楊東斌，胡成杰，等 .神經外科中的外引流［J］.中原醫刊，2002，29（1）：18－19.

［2］李彤，顧征，孫永全，等 .持續腰大池引流在神經外科中的臨床應用［J］.中國神經免疫學和神經病學雜志，2009，16（3）：206－208.

［3］邵宇權，胡興越，程源深.Ommaya管在中樞神經系統疾病中的應用［J］.中國臨床神經科學，2000，8（3）：215－216.

［4］朱瑞，卞威，趙忠澤，等 .持續腰大池引流配合超早期顯微手術治療47例顱內動脈瘤破裂臨床分析［J］.腦與神經疾病雜志，2010，18（1）：27－29.

［5］Peretta P，Ragazzi P，Carlino CF，et al.The role of Ommaya reservoir and endoscopic third ventriculostomy in the management of post－hemorrhagic hydrocephalus of prematurity［J］.Childs Nerv Syst，2007，23（7）：765－771.

［6］張志遠，谷樹清，劉建勇，等.Ommaya囊在動脈瘤術后腦積水治療中的作用［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2010，9（4）：365－366.