腦立體定向手術治療難治性癲癎34例臨床分析

陸衛風 楊 波 王本瀚 郭效東 任廷文 吳艷芝 楊俊國

1）鄭州大學第一附屬醫院 鄭州 450052 2）中國人民解放軍第153中心醫院神經外科 鄭州 450000

1 材料與方法

1.1 對象 本院2006－10～2010－01收治的難治性癲患者34例。入選標準：（1）癲病程3～4a；（2）每月發作4次以上；（3）經長期、系統的多種抗癲藥物治療，即使在血藥濃度檢測下，也不能控制者。（4）腦電圖表現為雙側彌散性異常，或雖有定位診斷意義，但腦MRI顯示無癲病灶，無法行開顱癲病灶切除術；（5）伴有智力減退的兒童Lennox－Gastaut綜合征。患者一般情況：男29例，女5例；年齡7～56歲，平均23歲；病程5～32a，平均15.6a。發作類型：全身強直－陣攣發作（大發作）28例，復雜部分性發作繼發全身性發作6例。發作頻率：從每月3～4次至每日10余次不等，10例伴有智力減退，5例伴有精神癥狀。動態視頻腦電圖監測：單側顳葉起源5例，單側額顳10例，雙側彌散異常但以一側為主11例，雙側彌散異常無法定側定位8例。

1.2 手術方法 34例患者術前均行Siemens 3.0TMR掃描，圖像數據以無損Dicom格式輸入計算機計劃系統（德國BrainLab公司）。手術麻醉均采用氣管插管全麻，麻醉后在手術間安裝頭部定位框架（瑞典Leksell公司），建立框架與頭顱的坐標系統，監護病人到64排螺旋CT行2mm薄層定位掃描，建立基于框架坐標系統的CT影像數據，護送病人回手術室，將CT影像的Dicom數據輸入計算機計劃系統，在計算機計劃軟件中實現MRI與CT數據的三維圖像融合，根據患者術前腦電圖結果設計毀損靶點，一般選取主側的Forel－H區、杏仁核、海馬結構、胼胝體前1／3作為毀損靶點，對有精神癥狀的患者可增加扣帶回前部靶點，在計算機融合圖像中點取對應毀損部位自動獲得靶點坐標，打印出靶點坐標記錄參數表，開始手術。患者取仰臥位，頭部抬高30°，采用眉間后10～12cm中線旁開2.5～3.0cm縱向切口，長度3cm，左右分別顱骨鉆孔，切開硬腦膜，盡量避免腦脊液流失。安裝立體定向儀弓形架，連接射頻儀與射頻電極（瑞典Leksell公司），根據靶點坐標值調整好坐標刻度，先毀損主側Forel－H區，毀損溫度68℃，時間40s，應用1mm×4mm射頻電極。再依次毀損其他靶點，毀損溫度76℃，時間70s，應用2mm×4mm射頻電極。術中記錄阻抗變化。術后常規給予抗感染、止血、脫水藥物，并給予抗癲及鎮靜藥物避免躁動刺激癲發作。術后3d復查頭顱CT了解毀損部位有無出血和水腫情況。

2 結果

2.1 療效評定 術后34例全部隨訪，隨訪時間12～26個月，平均18個月。基本控制21例，其中9例癲未再發作，4例發作次數減少50%以上；顯著改善8例；良好4例；效差1例，無改善0例。

2.2 術后并發癥 34例患者中術后出現Forel－H毀損區對側肢體輕癱6例，其中3例為麻醉清醒后即出現，3例為術后1～2d出現，復查頭顱CT未見出血，毀損灶大小均正常，水腫靠近內囊后肢可能影響對側肢體運動功能，經過脫水防治腦水腫和給予抗血管痙攣、改善微循環藥物均恢復良好。術后出現短期記憶減退2例，均為杏仁核海馬復合體毀損所致，扣帶回前部毀損后常出現發熱、定向力障礙、反應遲鈍、情感淡漠、嗜睡、尿失禁等短期并發癥，多在2周內恢復正常。防治并發癥的措施主要為毀損時間、溫度的適當調節和術后抗水腫以及改善微循環藥物的應用。

3 討論

1948年，Spiegel和Wysis在動物實驗的基礎上首先采用立體定向技術治療難治性癲。國內外有許多學者嘗試了不同的靶點組合：Korzenev對癲合并難治性強迫癥狀的患者行扣帶回或內囊前肢加杏仁核毀損的方法［2］，國內許建平等自20世紀70年代開始了腦立體定向技術治療癲的臨床研究，手術療效達80%左右。本組患者根據腦電圖改變及臨床發作形式，主側Forel－H區、杏仁海馬復合體，雙側杏仁核＋雙側胼胝體毀損。一般認為從豆狀核到黑質的蒼白球離心纖維是癲傳導經路重要組成部分，而Forel－H區是該傳導經路的必經之處，也是癲發放傳導纖維最集中的部位，Forel－H 區解剖坐標：x：8mm，y：－4mm，z：－4mm，毗鄰內囊、紅核和底丘腦核，定位不準可發生嚴重的偏癱。我們利用計算機輔助的立體定向和CT／MR圖像融合技術，參考Schaltenbrand－Talairach圖譜，實現功能靶點坐標可視化，精確定位，同時采用1mm×4mm細電極，毀損控制在68℃，40s，減少了并發癥，僅6例病人出現肢體一過性的輕癱。杏仁核與海馬結構既是顳葉癲的致灶，也是顳葉癲放電的主要傳播途徑及強化結構，能長久支持腦內各種泛化電活動，調節腦內傳導沖動的易感性，是癲傳導通路重要的扳機點。傳統的CT定位不能區分杏仁核和海馬結構，尤其是不能實現海馬全程毀損。我們應用德國BrainLAB公司計劃系統，可實現海馬杏仁核精確分區和海馬結構全程毀損，包括海馬頭、體和尾部，極大的提高了療效。胼胝體連接3、1、2、17區以外的兩側大腦半球相應的皮質區，一側大腦半球的任何皮質區的活動都可以通過胼胝體迅速有效的傳至同側和對側大腦半球，從而使兩個大腦半球成為一個功能整體。近年來，臨床已廣泛應用外科手術切斷或射頻破壞胼胝體前部治療難治性癲。我們應用雙側非對稱靶點設計方式，毀損胼胝體前部1／4，對伴有精神癥狀的，同期毀損扣帶回［3］。

術后隨訪顯示，手術的總有效率達到85%以上。本組的手術結果表明，患者的并發癥多為早期暫時性并發癥，如術后高熱、尿失禁、定向力障礙、肢體無力等，以上癥狀于術后2周內基本恢復正常，未對患者的功能造成影響。立體定向手術具有相對安全、簡便、適應證廣、患者易接受等優點，為難治性癲患者提供了一種安全有效的治療方法，但適應證的選擇、靶點組合還需進一步探討，療效也還需更長期的隨訪支持。

［2］趙繼宗 .微創神經外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：527－545.

［3］Anderson CA，Arcniegas DB.Neurosurgical interventions for neuropsychiatric syndromes［J］.Curr Psychiatry Rep，2004，6（5）：355－363.