成人結核性腦膜炎臨床分析

郭艷平 楊清成 劉建敏

河南安陽市人民醫院神經內科 安陽 455000

結核性腦膜炎因其臨床表現、輔助檢查不典型，不能早期診斷及時治療，延誤病情，現將我院結核性腦膜炎42例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2005—2010年收治中樞神經系統結核患者42例，男24例，女18例；年齡22～75歲，平均（35.23±10.38）歲。

1.2 方法 所有患者入院3d內完成首次腰穿測壓送檢，行頭顱MRI或CT檢查，行胸片或肺CT檢查。治療方法：鏈霉素0.75g肌注，1次／d，利福平0.45g口服，1次／d，異煙肼0.6g加液靜滴，1次／d，吡嗪酰胺0.5g，3次／d，地塞米松20mg加液靜滴，1次／d。甘露醇應用控制顱內壓。

2 結果

2.1 臨床表現 發病到就診時間2周以內18例（42.8%），30d以上者24例（57.1%），發熱36例（85.7%），頭痛38例（90.5%），高顱壓26例（61.9%），昏迷8例（19.0%），精神異常9例（21.4%），腦膜刺激征28例（66.7%），局灶損害11例（26.2%），合并肺結核13例（30.9%），腎結核2例（4.7%），骨結核1例（2.4%）。發病前有中樞神經系統外結核表現4例，入院后查出中樞神經系統外結核16例，未查出中樞神經系統外結核病灶、經抗結核治療癥狀明顯改善者21例，其中4例經多次腦脊液檢查，查出結核抗體陽性。

2.2 腦脊液改變 壓力升高＞180mm H2O 26例（61.9%），WBC＜20×106個／L 10例（23.8%），WBC 21～500×106個／L 23例（54.8%），WBC＞500×106個／L 9例（21.4%），蛋白增高32例（76.2%），糖降低25例（59.5%），氯化物降低21例（50.0%），抗酸染色陽性3例（7.1%）。

2.3 影像學 胸部CT發現肺結核13例，頭顱CT強化顱底呈等密度或稍高密度改變7例，頭顱MRI局灶長T2信號5例，腦室擴大8例，中樞神經系統占位樣改變2例。

3 討論

患者從發病到就診時間較長，2周以內僅占42.8%，30 d以上就診者57.2%，表明大多數患者以亞急性和慢性形式起病。與Kent［1］報道不同患者就診晚的原因除本病自身特點外本組以農民為主，發病后常首先在農村基層醫療機構就診，病情進展加重后才轉院治療，延誤了時間。腦膜炎體征和高顱壓體征明顯，發熱（85.7%）、頭痛（90.5%），腦膜刺激征陽性（66.7%），與Kent等，發現相似，說明這些癥狀體征為結腦的最重要臨床表現。抗酸染色找到抗酸桿菌腦脊液培養出結核桿菌是診斷結腦的金標準。本組CSF抗酸染色陽性率僅7.1%，與韓森等［1］研究近似，國外CSF培養結核桿菌陽性率39%～80.9%［2］，可能與檢驗方法不同有關。

中樞神經系統結核常繼發于顱外其他部位結核，大多數由血源播散而來。常見部位有肺、腎、骨等。該資料找到顱外病變16例，占38.1%，比例較低可能與檢驗手段有關。接診腦膜炎患者后應積極尋找排檢胸部結核病灶以便盡早診斷結腦。

本組患者院前早期誤診為化膿性腦膜炎1例，病毒性腦膜炎5例，腦梗死2例，顱內腫瘤1例，誤診率為21.5%，較張建良等為低，因其臨床表現、發病方式、輔助檢查均不典型，早期診斷困難，誤診原因：（1）結腦早期腦脊液表現不典型改變，或已經不正規治療致使腦脊液改變不典型。（2）其起病急緩可能與損害部位、個體免疫力有關，不能因其急性起病排除結核。（3）抗酸染色、結核抗體因其陽性率低。在腦脊液不典型，不能除外其他神經系統感染性疾病時，要二者兼顧，及時應用抗結核藥物，進行診斷性治療［3］。抗結核治療應早期、足量、聯合用藥，應選擇易透過血腦屏障藥物，在有效抗結核治療的同時早期應用激素，減輕粘連，減少并發癥的發生，盡早治療是降低結腦病死率的關鍵。

［1］韓雄，李森，索愛琴，等 .結核性腦膜炎86例回顧性分析［J］.中國臨床神經科學，2006，14（4）：392－393.

［2］Qureshi HU，Merwat SN，Nawaz SA，et al.Predictors of inpatient mortality in 190adult patients with tuberculous meningitis［J］.J Pak MedAssoc，2002，52：159－163.

［3］王永亮.66例結核性腦膜炎臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12（15）：82.