坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥26例手術(shù)治療體會

王冰梅

河南商丘市婦幼保健院婦產(chǎn)科 商丘 476000

坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥是由于臀部深層軟組織病變造成坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄，致使在這之間穿過的坐骨神經(jīng)受到壓迫或刺激而出現(xiàn)坐骨神經(jīng)干受累的一組臨床癥候群，是引起坐骨神經(jīng)痛的原因之一。我院對2009－07～2011－06收治的坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥的患者26例實(shí)行擴(kuò)大松解術(shù)，取得較好臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009－07～2011－06收治的坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥患者26例，男14例，女12例；年齡27～60歲，平均36.7歲；病程最短者1個月，最長者6 a。臨床表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射痛，尤其在行走或站立時患側(cè)臀部突然疼痛加劇，大腿后側(cè)及小腿外側(cè)有麻木感，有的患者患側(cè)足底部也會有麻木感。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 坐骨神經(jīng)干性疼痛是臨床特有的表現(xiàn)，同時伴有其支配區(qū)域的感覺、運(yùn)動障礙及跖反射和跟腱反射的異常。患側(cè)臀部在站立時翹起，行動困難。在臀部坐骨神經(jīng)出口處體表投影的位置有明顯壓痛點(diǎn)并向下放射［1］。屈頸試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)、下肢內(nèi)旋試驗(yàn)呈陽性。

1.3 治療方法 本組患者均選擇硬膜外麻醉，取俯仰位，墊高患側(cè)，以坐骨結(jié)節(jié)至大粗隆連線中內(nèi)1／3交界處向上2 cm為中心，作一S狀10～15 cm的切口，分離臀大肌暴露坐骨神經(jīng)，按出口處解剖關(guān)系探查狹窄原因，并給予松解或切除，充分解除引起壓迫的因素，減壓后再行盆腔出口擴(kuò)大術(shù)，先用長彎血管鉗沿著坐骨神經(jīng)背側(cè)表面通過狹窄處進(jìn)入盆腔，然后輕輕撐開血管鉗1.5～2.5 cm并逐漸外拉，擴(kuò)大出口處，隨即用食指或中指沿同一途徑再次探入擴(kuò)大出口，以指尖可觸及疏松的盆腔底部為準(zhǔn)。借此再次探查梨狀肌狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)梨狀肌張力明顯增高或觸及條索狀疤痕組織時，應(yīng)給予松解以解除神經(jīng)干的受壓狀況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］依據(jù)痊愈、顯效、有效及無效四個等級，其中經(jīng)治療臨床癥狀與體征完全消失定為痊愈。經(jīng)治療后臨床癥狀與體征基本消失，但勞累及陰雨天有疼痛或不適感定為顯效。疼痛明顯減輕者定為有效。經(jīng)手術(shù)治療后癥狀和體征無明顯改善者定為無效。

2 結(jié)果

本組26例患者經(jīng)手術(shù)治療后痊愈8倒，占30.8%，顯效11例，占42.3%，有效5例，占19.2%，無效2例，占7.7%，總有效率為92.3%。

3 討論

坐骨神經(jīng)盆腔出口是坐骨神經(jīng)在骨盆后壁穿過而進(jìn)入臀部的一個骨－纖維性管道，其最關(guān)鍵的部位是出口段的坐骨大孔，被伸展性很小的骨與韌帶圍成，孔內(nèi)分為血管神經(jīng)層和肌層，梨狀肌即是其中的肌層，而血管層的形態(tài)變化則較大，尤其靜脈血管比較豐富，與周圍結(jié)締組織粘連在一起［3］。當(dāng)坐骨神經(jīng)在骨－纖維性管道行走時中因瘢痕形成、周圍軟組織炎癥粘連、肌肉變性，甚至脂肪組織堆積等原因?qū)е伦巧窠?jīng)受壓或刺激，而出現(xiàn)臨床癥狀。另外由于遭受到周圍組織的擠壓致坐骨神經(jīng)鞘周圍發(fā)生血液供應(yīng)障礙和水腫而引起坐骨神經(jīng)痛。如水腫持續(xù)存在，加之梨狀肌周圍炎癥則可形成粘連，繼而靜脈壓升高，動脈壁增厚，加上脂肪組織的堆積等使盆腔出口狹窄，從而出現(xiàn)坐骨神經(jīng)干受累的一組臨床癥候群。

本病常被誤診為梨狀肌綜合征，有時被認(rèn)為是坐骨神經(jīng)炎或腰腿痛綜合征等［4］。診斷其典型的癥狀和體征一般診斷并不困難。我們認(rèn)為明確診斷應(yīng)根據(jù)其典型的坐骨神經(jīng)痛癥狀，且疼痛持續(xù)在2個月以上，保守治療效果較差。有固定性壓痛點(diǎn)，屈頸試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)、下肢內(nèi)旋試驗(yàn)呈陽性。

坐骨神經(jīng)出口狹窄癥手術(shù)治療的目的是擴(kuò)大出口，改善神經(jīng)的微循環(huán)，解除對坐骨神經(jīng)干的壓迫，使之盡快減輕臨床癥狀和恢復(fù)功能。我們采用的治療坐骨神經(jīng)出口狹窄癥的手術(shù)方法是坐骨神經(jīng)盆腔出口擴(kuò)大術(shù)，而徹底松解出口處粘連達(dá)盆底筋膜是治療成敗的關(guān)鍵。通過手術(shù)要使神經(jīng)周圍和神經(jīng)表面迂曲的血管明顯改善，但操作要輕柔，止血要徹底、嚴(yán)密，以防有再粘連的發(fā)生。本組26例患者經(jīng)手術(shù)治療后痊愈8倒，占30.8%，顯效11例，占42.3%，有效5例，占19.2%，無效2例，占7.7%，總有效率為92.3%。外科手術(shù)治療坐骨神經(jīng)出口狹窄癥是安全有效的，對于內(nèi)科治療效果不好的應(yīng)盡快手術(shù)治療。

［1］李建武 .電針治療坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥［J］.湖北中醫(yī)雜志，1999，21（1）：41－42.

［2］劉英民，紀(jì)建草，孔祥民 .手術(shù)治療坐骨神經(jīng)出口狹窄l8例［J］.中國基層醫(yī)藥，2000，7（5）：385－386.

［3］張文光 ，陳躍 ，吳炳煌，等 .針刀治療坐骨神經(jīng)盆壁通道狹窄癥的手術(shù)入路研究［J］.中國骨傷，2006，19（9）：550－551.

［4］呂欣，魏煥萍 .梨狀肌、臀上皮神經(jīng)卡壓和坐骨神經(jīng)出口狹窄綜合征的解剖與臨床研究進(jìn)展［J］.四川解剖學(xué)雜志，2004，12（2）：114－116.