改良立體定向軟通道微創介入治療高血壓性殼核出血46例

葉金練 胡偉鑫 吳文彬 翁撓南 陳龍欽 陳建才 沈清芳 謝澤鋒 陳文杰 李紹熹 蘇志民

福建安溪縣醫院 安溪 362400

我科于2010－07～2011－06應用改良立體定向軟通道微創介入治療高血壓性殼核出血46例，取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男27例，女19例，年齡38～90歲，平均67.2歲，既往有高血壓史38例。

1.2 術前狀態 GCS評分：13～15分6例，9～12分22例，3～8分18例。

1.3 影像特點 所有病例均經至少1次頭顱CT掃描。依據血腫分型：殼核局限型17例，殼核內囊型16例，殼核腦室型13例。按多田公式計算（不包括腦室出血）血腫量最大160 mL，最少35 mL。

1.4 手術指征 在沒有凝血功能障礙前提下，患者及家屬同意。

1.5 手術方法 根據頭顱CT的解剖位置，在CT平面導向下標好穿刺點、穿刺方向（即定點、定向），一般為正中矢狀線旁開15～25 mm，晶狀體中線上方45～60 mm的前額之交。根據比例尺算出穿刺長度（定深）。浸潤麻醉后，呈腎形、紡錘型的血腫，沿血腫最大長軸，從前額入路，建立引流軟通道。用特制的顱腦引流管（山東正大醫療器械股份有限公司生產的整套引流系統）盲端帶4～8個側孔，直徑3～5 mm，長20 cm的優質硅膠材料制成，可以防止引流的逆流和部分調節血腫腔的壓力。由穿刺點沿穿刺方向將引流管置于血腫腔的遠端，引流管遠端離血腫壁0.5～1 cm，通過受壓腦組織的膨脹，復位過程中擠壓，經尿激酶液化的血腫，使陳舊性出血沿引流管的側孔排出顱外，達到了血腫清除與腦組織復位同步進行，經三通閥反復注入尿激酶入血腫腔引流（尿激酶2～10萬U溶于2～5 mL生理鹽水，1～2次／d），至血腫基本消失后拔管，生物膠粘合創口皮膚。

2 結果

46例患者好轉出院39例，其中4例為開顱血腫清除術后第二次再出血者，中途自動出院3例，氣管切開1例，死亡3例，1例院內死亡原因為心肌梗死、心力衰竭，2例院外死亡原因為多臟器功能衰竭。病死率10.86%，住院時間3～25 d，平均18 d。好轉出院39例采用日常生活能力（ADL）量表評定生活能力狀況。ADL分級：1級為完全恢復日常生活能力，2級為獨立生活能力，并恢復部分社會生活能力，3級為日常生活能力稍需別人幫助，4級為保留意識但臥床不起，日常生活需要別人幫助，5級為植物生存狀態。本組ADL1級19例，ADL2級14例，ADL3級4例，ADL4級2例，ADL5級0例。

3 討論

3.1 軟通道微創介入血腫清除術的優點 該手術與傳統的開顱手術比較，具有以下優點：（1）局部浸潤麻醉對機體干擾輕；（2）手術時間短，一般15～30 min；（3）腦損傷輕微，穿刺直徑僅3.5～4.0 mm；（4）借助CT定位方便、準確，避免其他損傷因素；（5）迅速達到腦內減壓，幾分鐘即可達到減壓效果。危急時可在床邊進行，做到爭分奪秒；（6）經濟合算，費用僅為開顱手術費用的1／4左右；（7）減少因全麻帶來的肺部問題，尤其是老年人，本組僅1例行氣管切開；（8）縮短住院周期，提高病床使用率；（9）特殊的引流裝置可同時監測顱內壓，指導脫水藥的合理使用；（10）克服了患者及家屬對開顱手術的恐懼，易被接受。

3.2 手術時機和適應證 高血壓腦出血很多時候手術的主要目的是為了清除血腫，解除腦組織的繼發性損害。手術的最佳時機應選擇在6～72 h進行，此期間血塊多已凝固，處于相對靜止狀態，此時手術再出血的概率較小，腦組織的繼發性損害也較小，效果好。若超過72 h后，則血腫周圍腦組織受壓，腦水腫加重，效果較差，但手術仍有意義。在沒有凝血功能障礙前提下，只要患者及家屬同意，術者有把握手術的能力，即可施行該手術。患者年齡大，病情重可不列為手術禁忌［1］。用其他術式術后再次殼核出血的病人，可選用。外傷性骨瓣開顱術后遲發性額部腦內血腫者，可選用。

3.3 殼核出血的穿刺點 選擇在前額部，可避開重要結構及功能區，避開血管較多的側裂區，減少了副損傷，提高手術高安全性。拔管后病人擔心額部手術疤痕，影響美觀。我科廢除常規的縫合術，改用生物膠粘合術［2］，即先硬膜粘合，再皮下粘合，最后皮膚粘合，既牢固又美觀。同時術前有意選擇額紋溝為穿刺點，也大大減少了疤痕。1個月后傷口基本難以辨別。

3.4 軟通道 設計特點：（1）軟管，進管時對腦組織神經起分離而非切割，損傷小；（2）CT檢查無偽影，能在CT介導下完成；（3）可調整方向；（4）三通管設計、防逆流設計、利于引流液的收集和計量；（5）可同時監測顱內壓。

3.5 缺點及注意事項 微創介入血腫清除術不是在直視下進行，不能有效止血是其局限性。術前或術后可停用或減少甘露醇、呋塞米等脫水劑的使用，在心功能允許的情況下，適度使用較多的生理鹽水，維持相對較高的顱壓，科學合理地注入尿激酶，有利血腫引流、排出。同時適當的鎮靜和止血也是必需的。

特有的三通管設計為注入尿激酶帶來了方便，也大大減少顱內感染的機會。引流裝置有防逆流的處理，即減少顱內感染的機會，也便于引流液的收集和引流量的計算。同時可作為顱內壓監測，方便、安全。應用改良立體定向微創介入治療高血壓性殼核出血，堅持了個體化原則，用最小的創傷，在較短的時間內最大限度清除血腫，應用一次性使用顱腦外引流器，實施系統化目標化全程整體顱腦出血的觀察，對預防控制感染，減少并發癥，具有良好的優越性，適用于有CT的基層單位醫院推廣，尤其適用于老年患者。

［1］劉振川，徐立明，趙仕欣 .微創介入顱內出血（血腫）清除技術的應用研究［J］.中國臨床神經外科學，2000，8：137－138.

［2］葉金練，胡偉鑫，陳建才 .微創穿刺治療腦內血腫［J］.醫藥產業資訊，2006，5：39.