高血壓腦出血微創(chuàng)清除術(shù)治療體會

張振鐸

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腦病三區(qū) 鄭州 450000

高血壓腦出血是高血壓的主要并發(fā)癥之一，傳統(tǒng)開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長，腦損傷較重。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)清除血腫快，有效減輕腦水腫，是一種安全有效的治療方法。自2007－06～2011－06我科通過微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血86例，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

86例腦出血患者中，男52例，女34例，年齡42～75歲，平均（56.2±10.3）歲。腦葉出血19例，基底節(jié)出血42例，丘腦出血16例，腦室出血9例。平均出血量（39.8±10.3）mL。

2 適應(yīng)證

腦葉出血≥30 mL，基底節(jié)區(qū)出血≥30 mL，丘腦出血≥10 mL。根據(jù)多田公式計算出血量，出血量＝π／6×長徑×寬徑×層面數(shù)（長與寬系指CT片中血腫最大層面的長與寬，均以cm為單位，層面數(shù)為片中含血腫的切層數(shù)，π為圓周率）。腦室出血致引起阻塞性腦積水、腦室鑄型；顱內(nèi)血腫出血量未達到手術(shù)指針的容積，但神經(jīng)功能障礙嚴重者均為手術(shù)適應(yīng)證。小腦出血由于穿刺方向的偏差可能損傷腦干一般采取保守治療或外科開顱手術(shù)。腦干出血、顱內(nèi)動脈瘤破裂出血、動靜脈畸形、凝血機制障礙、腦葉不規(guī)則出血可疑淀粉樣變者為手術(shù)禁忌。

3 臨床定位

按照顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)規(guī)范化指南［1］，臨床多采用CT片法確定穿刺點。該方法快速、方便，準確，減少對患者的搬動。在血腫最大層面的CT片上測出三段距離。第一段距離：由顱中線測量到最外側(cè)矢狀線的距離，作為固定直尺的依據(jù)。第二段距離：血腫中心到前冠狀線的垂直距離。第三段距離：垂直于顱中線，測量靶點到頭皮的距離，作為選擇穿刺針長度的依據(jù)；同時測量出頭皮到血腫外緣的距離，作為血腫內(nèi)操作的依據(jù)。在患者頭部標出三條線。第一條線：為正中矢狀線，從眉心到頭頂，做為參照線。第二條線：為實際CT片的基線，一般以O(shè)M線為基線。第三條線：為血腫最大層面線，標出血腫中心平行于基線的直線。根據(jù)測定的距離，在血腫最大層面線上標出穿刺點。穿刺點避開重要血管和功能區(qū)。穿刺方向垂直于矢狀線到達靶點（三距離三線段一垂直）。對基線不準確的患者采取CT引導(dǎo)標志物定位法。腦室出血一般采用額角穿刺，即腦室出血側(cè)前額發(fā)際后2.0 cm，中線旁開2.5 cm為穿刺點，方向指向雙側(cè)外耳道假想連線。煩躁不安者，給予鎮(zhèn)靜處理。

4 手術(shù)方法

為減輕血腫的占位效應(yīng)及凝血酶誘導(dǎo)的腦水腫和血腦屏障的破壞［2］，一般進行超早期手術(shù)（6 h以內(nèi)）?；颊呷⊙雠P位或側(cè)臥位，常規(guī)消毒、局麻。在所需長度穿刺針上距針尖2.0～2.5 cm處安裝限位器，以免鉆顱時由于高速旋轉(zhuǎn)的旋轉(zhuǎn)的鉆頭引發(fā)腦組織損傷。根據(jù)術(shù)前確定的穿刺點穿刺針指向靶點方向進針。鉆透顱骨、硬腦膜后，去除限位器，剪斷針托部塑料卡環(huán)，拔出針芯，插入圓鈍頭塑料針芯，使針體緩慢進入血腫邊緣。

5 血腫的處理

液態(tài)血腫一般容易吸出，若遇阻力可原位旋轉(zhuǎn)穿刺針方向，調(diào)整針尖部側(cè)孔方向，抽吸量一般為術(shù)前計算血腫量的1／3～1／2。固態(tài)血腫抽吸較費力，可采用震蕩手法，即用5 mL注射器抽吸3～5 mL生理鹽水，經(jīng)針體側(cè)管適當用力快速推注，緩慢回抽，重復(fù)2～3次。這種正負壓力交替在血腫內(nèi)形成壓力震蕩，可使血腫中央部分破碎形成一個空腔。插入針形血腫粉碎器，用3～5 mL血腫液化劑（含尿激酶50000 U＋肝素12 500 U＋透明質(zhì)酸酶1500 U），液化劑注入后再加注生理鹽水1～2 mL，將存留在管內(nèi)的液化劑全部注入血腫內(nèi)，關(guān)閉引流管，引流管接無菌引流袋，閉管后4 h開放引流管。引流袋的近端應(yīng)高于穿刺點10～15 cm，以免引流出大量腦脊液引起低顱壓。

6 術(shù)后處理

術(shù)后復(fù)查頭部CT，了解穿刺針位置和殘余血腫情況。進入血腫清除、液化周期，即血腫抽吸－注入液化劑－閉管、開放引流操作。第一個24 h可重復(fù)3～4個周期；第二個24 h可進行2～3個周期，這樣經(jīng)過3～5 d血腫大部分清除后拔針。拔針的指針為：血腫基本清除，無顱壓增高癥狀；復(fù)查CT，無明顯中線結(jié)構(gòu)移位及腦組織受壓表現(xiàn)；引流管與腦室相通，可有大量腦脊液被引流出，如果腦脊液變清，閉管24 h，無顱內(nèi)壓升高者。拔針時應(yīng)分段拔出，每拔出0.5 cm停留1 min，無出血再拔出0.5 cm，當發(fā)現(xiàn)有新鮮出血時應(yīng)立即插入針形粉碎器，按再出血處理，直至完全拔出。引流時間一般不超過7 d。同時給予脫水降顱壓，自由基清除劑，支持治療及抗炎治療等。生命體征平穩(wěn)者，盡早康復(fù)治療［3］。傳統(tǒng)中醫(yī)認為，活血化瘀是治療出血的大法，淤血不去，則新血不生。腦出血2周后，腦水腫已減輕，可給予丹參、紅花制劑，以改善局部血液循環(huán)，促進血腫吸收。

腦出血是臨床常見疾病，具有發(fā)病率、病死率、致殘率高等特點。高血壓腦出血后，血腫對腦組織的直接破壞；血腫周圍腦組織的移位變形引起局部血管痙攣、阻塞；血腫分解產(chǎn)物破壞血腦屏障，血管通透性增加，使血腫周圍腦組織發(fā)生水腫、變性、壞死；顱內(nèi)壓增高甚至腦疝形成等均能造成神經(jīng)功能的損害［4］。微創(chuàng)手術(shù)能夠挽救腦出血患者的生命，提高生活質(zhì)量。早期微創(chuàng)碎吸治療清除血腫，安全便捷，療效顯著，適用于有CT設(shè)備的各級醫(yī)院。即便對于需要開顱的急危重患者，在腦疝形成前放出1／3～1／2的血腫，也為開顱手術(shù)爭取了寶貴時間。

［1］胡長林，呂涌濤，李志超，等 .顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范化治療指南［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院出版社，2006：93－99.

［2］于如江，劉甲木 .微創(chuàng)穿刺術(shù)治療78例腦出血臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（21）：2 683－2 684.

［3］高添喜，黃波，伍愛平，等 .微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血及其對神經(jīng)功能早期康復(fù)的影響［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004，19，（5）：352－354.

［4］王維治主編 .神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：765－766.