宮頸管內黏膜下肌瘤經陰道摘除術的臨床應用

王翠翠，宋寧，馬曉欣

（中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科，沈陽 110004）

經陰道剖開宮頸行肌瘤摘除術是治療宮頸管內黏膜下肌瘤的一個新方法，在保留子宮、不影響卵巢功能、保存生育能力的同時切除肌瘤，是一種療效可靠、安全、簡便的治療手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2008年開始嘗試經陰道剖開宮頸摘除宮頸管內黏膜下肌瘤，治療至今共30例。嚴格按照病例入選標準，選擇診斷明確的宮頸管內黏膜下肌瘤患者30例，均已婚，年齡23~50歲，平均年齡36.2歲，肌瘤大小1~7 cm，平均3.5 cm，其中有蒂11例，無蒂19例，有生育要求的4例，30例中有28例同時合并貧血。主訴：主要是經量增多，經期延長，不孕及繼發貧血。婦科檢查：可見宮頸管略膨大，宮頸前后唇不對稱，宮口呈“月牙形”，陰式盆腔彩超示：宮頸管部可見均質低回聲，呈漩渦狀，有包膜，表面被膜與子宮內膜相延續［1］。手術方式：宮頸管內黏膜下肌瘤經陰道剖開宮頸肌瘤摘除術。

1.2 手術適應證

近年來，許多宮頸管內黏膜下肌瘤都是在宮腔鏡下進行分割切除的，本手術的適應證為：（1）無婦科惡性腫瘤可疑者；（2）黏膜下肌瘤在宮頸管口內未突出于宮頸外口者；（3）宮頸管內肌壁間肌瘤向黏膜下生長，估計宮腔鏡下難以徹底切除肌瘤根部，否則有發生難以抑制的出血、子宮頸部穿孔、甚至陰道直腸瘺的危險者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備：術前常規實驗室檢查，查血糖有無升高，如患者合并糖尿病，術前請內分泌科會診；如患者貧血較甚，應糾正貧血，化驗Hb達8.0 g/L以上方可手術；行盆腔三維彩超、宮腔鏡檢查，必要時診刮及病理檢查以明確診斷，確定經陰道手術可能性。

1.3.2 手術：采用硬膜外聯合阻滯麻醉或全身靜脈麻醉。麻醉滿意后，患者取截石位，常規術區消毒，鋪無菌巾，消毒外陰、陰道后，留置導尿管，固定小陰唇。放置陰道拉鉤，用兩把單鉤宮頸鉗子分別鉗夾宮頸前、后唇，并向下牽拉子宮。于陰道壁切開部位注射1∶20萬倍的腎上腺素溶液（生理鹽水稀釋）。曲線型橫切開陰道前壁，用兩把直齒鉗子鉗夾切開的陰道前壁并上提，剝離膀胱。膀胱下方放置陰道拉鉤，以上提膀胱。兩把單鉤宮頸鉗子稍向左右兩側鉗夾宮頸前唇，并向下牽引。于兩把鉗子之間，由子宮外口開始縱向剪開前唇至峽部。必要時，可向上切開腹膜及子宮前壁至宮體部。將鉗夾宮頸的兩把鉗子盡量向下牽引，以接近肌瘤。鉗子鉗夾肌瘤，牽拉并摘除之。

肌瘤摘除部位用電刀凝固止血，若波及肌層需要縫合時，可用吸收線縫合。然后縫合表層，最后將切開的陰道黏膜間斷縫合，宮頸注射催產素10 U，留置宮引1枚，陰道紗布2塊，手術結束。

2 結果

本組30例肌瘤全部徹底摘除，手術時間20~31 min，平均24.6 min，術中出血20 mL左右，術后給予抗炎、補液、止血治療，術后當天患者清醒，術后6 h即可進食及下地活動，復查血清鉀、鈉、氯及紅細胞壓積均在正常范圍，無1例子宮穿孔、周圍臟器損傷，亦無1例發生大出血、感染、尿潴留、子宮翻出、破裂等并發癥。30例患者均恢復良好，住院3~5 d，平均3.7 d。于術后1、3、6、12個月進行隨訪，了解患者月經情況及行B超檢查，必要時行宮腔鏡檢查，結果30例患者經量增多癥狀均有所改善，肌瘤無一例復發，其中4例有生育要求的患者均成功受孕，受孕時間在術后6~18個月。

3 討論

3.1 經陰道剖開宮頸行肌瘤摘除術是治療宮頸管內黏膜下肌瘤的優良方法

由于宮頸的平滑肌成分遠較宮體部少，故宮頸肌瘤比較少見，文獻報道僅占子宮肌瘤的2%～5%，病例占5.2%［2］。部分黏膜下肌瘤在子宮收縮的作用下，突入到頸管中，但仍在宮口內，未突出宮頸外口，此時位于頸管內的子宮黏膜下肌瘤，其瘤蒂仍在宮腔內，臨床少見。由于黏膜下肌瘤使子宮內膜面積增加，影響子宮收縮可使經量增多，經期延長進而導致貧血、不孕及早期流產。傳統治療宮頸管內黏膜下肌瘤的方法有經腹行子宮肌瘤剔除術和宮腔鏡直視下宮頸管黏膜下肌瘤電切術。經驗表明因宮頸管處膨宮介質外溢易致宮腔鏡膨宮效果不理想、肌瘤顯示不清、肌瘤蒂部切除不徹底［4］。宮頸管內黏膜下肌瘤經陰道剖開宮頸肌瘤摘除術具有美觀不留瘢痕、創傷小、出血少、疼痛輕、術后恢復快、住院時間短、并發癥少、手術簡單易行且不受設備影響等優點。

3.2 手術經驗

（1）術前評估：術前認真評選好適應證，查清肌瘤位置，蒂的位置，以便選擇經前穹窿或后穹窿入腹。正確選擇切開陰道黏膜的位置及深度，注意避免膀胱、直腸的損傷，暴露子宮頸管時2把單鉤宮頸鉗子盡量鉗夾肌瘤表面或近肌瘤處以防對子宮的損傷，勿使用暴力；術前行陰式B超［5］或宮腔鏡，必要時做病理活檢明確診斷，確定經陰道摘除宮頸肌瘤可能性，除外子宮內膜癌、宮頸癌及癌前病變。（2）預防出血：黏膜下子宮肌瘤切除一般出血較少，但若累及肌層，縫合不確實，也可引起出血，為防止子宮出血，可于子宮頸處注射催產素10 U，這樣既可使肌壁間肌瘤盡量內突，一次切除干凈，又可以止血。如術中發現大量或鮮紅的出血，應警惕有無子宮壁和血管損傷，屆時應仔細找出出血原因和出血點并處理，必要時剖腹探查。（3）預防損傷：此情況多見于過度分離肌瘤被膜和于牽拉瘤蒂基底部剪除腫瘤時損傷宮頸，引起裂傷，甚至有并發陰道直腸瘺的報道［6］，為避免上述情況的發生，應仔細檢查瘤蒂的位置，并避免過度切除瘤蒂。

［1］羅紅，楊太珠，朱琪.子宮黏膜下肌瘤的陰道超聲診斷分析［J］.中國南方醫學雜志，2005，20（4）：704-705.

［2］曹澤毅，朗景和.中華婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，2000：1318.

［3］Learman LA，Summitt RL Jr，Varner RE，et al.A randomized comparison of total or supracervical hysterectomy：surgical complications and clinical outcomes［J］.Obstet Gynecol Clin North Am，2006，26（1）：39-51.

［4］Isaacson KB.Complications of hysteroscopy［J］.Obstet Gynecol Clin North Am，2006，26（1）：39-51.

［5］Lin CC，Ou MC，Hsiao SM，et al.Myomectomy through the uterine cervix usingforceps under sonographic guidance［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2009，33（2）：228-231.

［6］陳曉梅.經陰道摘除子宮肌瘤術后并發陰道直腸瘺的超聲表現1例［J］.中國超聲醫學雜志，2008，24（8）：754.