2μm激光汽化切除表淺性膀胱腫瘤近期療效分析

劉春來，張西玲，劉屹立，王平

（中國醫科大學附屬第四醫院泌尿外科，沈陽 110032）

高齡高危膀胱腫瘤患者難以耐受開放手術，經尿道膀胱腫瘤電切術（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）有出血，閉孔神經反射及膀胱穿孔等風險。2μm激光是近年應用于膀胱腫瘤臨床治療的理想方法，具有安全有效，操做簡單的優點，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組患者36例，來自中國醫科大學附屬第四醫院泌尿科2009年3月至2010年4月，年齡42～86歲，平均61歲，合并高血壓10例，冠心病7例，慢性阻塞性肺疾病2例，腦梗塞3例，糖尿病6例，長期應用抗凝藥物1例?；颊咝g前均行B超及膀胱鏡檢查發現為表淺性膀胱腫瘤，單發腫瘤28例，多發8例，手術治療腫瘤共48個，其中位于膀胱三角區的腫瘤16個，三角后區及側壁24個，頂部及前壁腫瘤8個。腫瘤直徑0.3～3.5 cm，術前活檢病理診斷均為尿路上皮癌，G1級16例，G2級12例，G3級8例。所有患者術前均行CT檢查判定膀胱肌層浸潤及淋巴結轉移可能。

1.2 治療方法

35例患者采用雙阻滯麻醉，長期應用抗凝藥物患者1例采用全麻。采用德國Revolix 2μm系統，據腫瘤特點調整功率20～40 W，應用2μm專用連續沖洗膀胱鏡，沖洗液為生理鹽水，壓力為40～60 cm水柱。入鏡確定各解剖標志、腫瘤的位置、大小、數目、是否有蒂，在距腫瘤2 cm處切開膀胱黏膜直至深肌層，將腫瘤根部掀起切除，瘤床予以汽化至創面平滑，出血點通過調整功率或照射距離汽化止血。小的腫瘤直接汽化，大的腫瘤（直徑>1.0 cm，寬蒂）可用光纖將腫瘤分塊切割成直徑約0.5 cm可經鏡鞘沖出的小塊，然后汽化切除瘤體基底部深度達肌層及周圍1～2 cm正常組織。最后用生理鹽水反復沖洗膀胱以沖洗出切除的組織塊。因全組病例均無出血或穿孔，故即刻行羥基喜樹堿30 mg膀胱灌注化療，常規留置F18~20導尿管，閉管2 h后保留1～5 d。術后2周開始予羥基喜樹堿膀胱灌注治療，每3個月行膀胱鏡及其他相關檢查。

2 結果

本組36例患者手術過程均順利，膀胱腫瘤汽化切割時間4～35 min，平均15 min，術中均未發生閉孔神經反射，膀胱穿孔，大出血等并發癥。保留尿管時間（3.5±2.31）d，術后住院（4.96±2.67）d。術后均無需行膀胱沖洗，所有患者立即行膀胱灌注化療，即刻灌注率比例為100%。隨訪時間6～20個月，平均10.5個月。3例復發，總復發率為8.3%，無原位復發。

3 討論

膀胱腫瘤中近70%為表淺性腫瘤［1］，TURBT仍然是目前外科治療表淺性腫瘤的主要方式，但可能出現如閉孔神經反射、膀胱穿孔等并發癥，尤其是對于多發腫瘤及需應用抗凝藥物的高齡高危患者，手術時間相對較長、手術區域較廣、并發癥發生率更高。2μm激光波長1.75～2.22μm，組織中的水的高吸收率使它能夠進行精確的切割和確切的汽化止血，是迄今唯一一個能夠做到汽化加切割的激光，是融合綠激光“汽化”和鈥激光“切割”方式的一種全新的手術方法［2］，具有高效切除組織和良好的止血效果。2μm激光組織穿透深度0.3 mm，凝固層為1 mm，因而不會導致嚴重的組織壞死脫落和繼發出血，可明顯提高膀胱腫瘤手術安全性。

本組術中、術后無明顯出血，無需膀胱沖洗，保留尿管時間（3.5±2.31）d，術后住院時間（4.96±2.67）d，顯示了出血少、恢復快的治療效果。因其沒有電場效應，不會導致閉孔神經反射，尤其是對于膀胱側壁腫瘤，無需擔心閉孔神經反射和膀胱穿孔的發生，增加了手術的安全性。本研究中切除多發腫瘤時，盡管腫瘤數目多，體積較大，但結合切割和汽化雙重功能，可在清晰視野下完整切除腫瘤。2μm激光的組織穿透深度精確，易于控制切割范圍和深度，全組平均手術時間15 min，學習曲線短，易于掌握推廣。術前抗凝治療患者不必停用抗凝藥物，術中未見明顯出血，保證了內科治療的連續性，利于患者的圍手術期安全。但處理較大腫瘤時，不同于TURBT的逆行切割方式，2μm激光是向前方的直射光，光纖頭端易被汽化脫落的瘤組織粘連包裹需反復清理，如功率過大光束可能穿過瘤體誤傷腫瘤后方的膀胱壁造成穿孔，要求精準操作，使手術時間較TURBT略長。為提高手術速度，操作中應以切割為主，減少單純汽化，使切下組織塊均勻，大小以剛好從鏡鞘沖出為宜。另外2μm激光在腫瘤創面的凝固層可能影響腫瘤組織檢查的準確性、分級及預后判斷。

膀胱腫瘤術后復發除新發腫瘤外還與腫瘤細胞種植［3］及原發腫瘤切除不完全有關［4］。激光治療表淺性膀胱腫瘤與傳統的TURBT相比復發率［5］與無瘤生存率［6］無顯著性差異，Gao 等［7］運用 5～15 W的2μm激光治療復發性表淺性膀胱腫瘤32例，未出現圍手術期并發癥，平均隨訪12個月，局部復發率9%，非手術區域復發率19%，總復發率28%，療效滿意。楊勇等［8］運用30～50 W的2μm激光經硬性膀胱鏡治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤56例，未出現嚴重圍手術期并發癥，平均隨訪14.5個月，總復發率為5.3%。本研究中2μm激光治療表淺性膀胱腫瘤的術后1年復發率為8.3%，低于Gao等［7］報道的28%，這可能與2μm激光術野清晰，精細控制汽化切割深度，腫瘤切除完全；膀胱充分注水充盈下手術，不易遺漏小病灶；無穿孔、大出血等并發癥可保證及時進行即刻膀胱灌注化療；隨訪時間較短等有關。

在行經尿道2μm激光膀胱腫瘤切除術時，應注意：（1）嚴格把握手術適應證，均選擇淺表性膀胱腫瘤（Tis，Ta，T1）。（2）位于輸尿管間壁段處的膀胱腫瘤切割時避免過深，可先置入輸尿管導管或雙J管，以免損傷輸尿管或造成術后輸尿管狹窄。（3）位于膀胱頂部的腫瘤汽化時產生的氣泡也會影響視野，可通過調整手術床側傾角度避開氣泡干擾。膀胱頂部壁薄且緊貼腹膜，汽化勿過深以免膀胱及腹膜穿孔。（4）對于抗凝治療中不適合硬膜外麻醉或高齡高危不能耐受全麻風險患者，手術可選用更細的內窺鏡在局麻下進行，必要時輔以靜脈鎮痛藥物。（5）對合并尿道狹窄的患者可使用輸尿管鏡進行手術，并可同期處理尿道狹窄等問題。

經尿道2μm激光膀胱腫瘤汽化切除術出血少，安全性高、術后恢復快，近期療效滿意，尤其適用于高齡高?；颊?，是治療淺表性膀胱腫瘤的理想方法，遠期療效還需進一步觀察。

［1］Agrawal MS，Agrawal M，Bansal S，et al.The safety and efficacy of different doses of bacillus Calmette Guerin in superficial bladder transitional cell carcinoma［J］.Urology，2007，70（6）：1075-1078.

［2］Gunnar WN，Stephanie H，Patrick H，et al.Systematic evaluation of a recently introduced 2 microm continuous-wave thulium laser for vaporesection of theprostate［J］.JEndourol，2008，22（5）：1041-1045.

［3］Brausi M，Collette L，Kurth K.Variability in the recurrence rate at first follow-up cystoscopy after TUR in stage Ta-T1 transitional cell carcinomaof thebladder：acombined analysis of seven EORTCstudies［J］.Eur Urol，2002，41（5）：523-531.

［4］Sylvester RJ，Meijden AP，Oosterlinck W，et al.Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta-T1 bladder cancer using EORTCrisk tables：acombined analysisof 2596 patientsfromseven EORTCtrials［J］.Eur Urol，2006，49（3）：466-477.

［5］Soler-Martínez J，Vozmediano-Chicharro R，Morales-Jiménez P，et al.Holmium laser treatment for low grade，low stage，noninvasive bladder cancer with local anesthesia and early instillation of mitomycin C［J］.JUrol，2007，178（6）：2337-2339.

［6］Zhu Yf，Jiang XZ，Zhang JP，et al.Safety and efficacy of Holmium laser resection for primary nonmuscle-invasive bladder cancer versus transurethral electroresection：single-center experience［J］.Urology，2008，72（3）：608-612.

［7］Gao X，Ren SC，Xu CL，et al.Thulium laser resection via a flexible cystoscope for recurrent non-muscle-invasive bladder cancer：initial clinical experience［J］.BJΜ Int，2008，102（9）：1115-1118.

［8］楊勇，洪寶發，魏志濤，等.2μm激光分層汽化切割術治療膀胱腫瘤［J］.中華外科雜志，2008，46（18）：1410-1412.