住院醫師規范化培訓中血液病教學方案探索

呂書晴，陳 潔，胡曉霞，邱慧穎，陳 莉，徐曉璐，王健民

(第二軍醫大學長海醫院內科學教研室，上海 200433)

住院醫師規范化培訓中血液病教學方案探索

呂書晴，陳 潔，胡曉霞，邱慧穎，陳 莉，徐曉璐，王健民

(第二軍醫大學長海醫院內科學教研室，上海 200433)

針對參加內科規范化培訓的住院醫師，在血液病的教學中，多種傳統教學方式與多媒體、網絡教學相結合，提高教學效果;注重臨床思維的培養和訓練，提高診斷和鑒別診斷水平;以臨床實用性為指導，構建血液病臨床教學的框架;科學性和趣味性相結合，激發學習興趣;強調“三基”為綱，不忘介紹前沿進展;培養高素質的具有扎實臨床基礎的內科醫師。

規范化培訓;住院醫師;臨床教學;血液病

上海市從2010年開始全面建立規范的住院醫師培訓制度，醫學生畢業后必須經過3年的住院醫師培訓，才能被醫療機構聘用作為臨床醫生。其中，碩士生、博士生可根據其臨床能力，相應減少1-2年的培訓時間。我院做為首批住院醫師規范化培訓基地，承擔了大批住院醫師的規范化培訓工作，對這些住院醫師的培訓工作直接影響未來醫療隊伍的素質和醫療質量，意義重大。

由于血液系統疾病不象消化、呼吸、循環系統疾病那樣發病率高，導致相當一部分到血液科輪轉的住院醫師產生“用不上，不用學”的輕視思想。實際上由于血液病專業性強，同時與全身多系統疾病有關聯，臨床上誤診誤治比例很高，因此掌握血液病的基礎知識及診治步驟，對提高住院醫師的素質，避免臨床工作中的漏診誤診具有非常重要的實際意義。為提高血液病臨床教學效果，我們將多年的臨床醫療實踐體會和教學經驗融入到住院醫師規范化培訓中，探索一套實踐和理論相結合，注重實用性、趣味性和科學性的血液病臨床教學方案。

1 多種傳統教學方式與多媒體、網絡教學相結合

參加規范化培訓的住院醫師層次不同，有本科生，也有碩士、博士生，有的接觸臨床時間較長，有的幾乎沒有臨床經驗，對同樣的教學內容接受程度不一樣。因此教學中要注重培養他們的自學能力，利用各種途徑不斷更新和拓展知識以適應時代和醫學科學的發展步伐。另外在輪轉時間內，住院醫師能見到的典型病例有限，而且住院醫師和帶教教師都忙于常規工作，交流學習的時間也受限制。因此除了傳統的工作時間內床邊教學查房外，還開展早查房、晚查房、病例討論等多種針對規范化培訓住院醫師的教學方式。每周進行科室疑難病例討論時，也要求住院醫師重點發言，以訓練他們的臨床思維和歸納總結及表達能力。另外為了讓住院醫師能夠根據自己的需要自主安排學習計劃，自由選擇學習內容，還充分利用多媒體技術和網絡教學方法，收集了各種常見疾病的典型病例資料，建立圖文并茂的課件，制作規范化的血液科常用的臨床操作視頻，同時把教學課件、錄像視頻以及病例討論、學術進展放在網上交流，在網上設立學科論壇，住院醫師可以在業余時間上網學習、提問或發表意見，由高年資血液科醫師進行答疑和講評，提高了教學效果。

2 以臨床實用性為指導，構建血液病臨床教學框架

按疾病發病率及臨床誤診率的高低、診治的難易程度、疾病的危害性、與全身其它系統疾病關聯性的大小來確定血液病臨床教學的重點。簡言之，以臨床實用性為指導，構建血液病臨床教學的框架內容。首先非專科醫師接觸最多的血液病為貧血。為避免以后臨床工作中的漏診誤診，將各種類型的貧血性疾病列入臨床教學的重點內容。出血性疾病亦是非血液專科醫師經常接觸并需要緊急處理的疾病，臨床教學時也需將理論知識和臨床實踐相結合，重點介紹免疫性血小板減少性紫癜、血友病、彌漫性血管內凝血等疾病的臨床出血特點、診斷依據、處理原則，并介紹常用止血藥物的應用選擇及作用機理，成分輸血的時機，手術的適應癥和禁忌癥等。淋巴瘤因其臨床表現多樣，發病率逐年上升，誤診的病例也非常多，對非血液專科的醫生來說，掌握淋巴瘤的診斷和鑒別診斷方法非常重要。多發性骨髓瘤因其臨床表現復雜多變，首診科室往往為非血液專科，而基層醫院和其他科室的醫師對該病的認識不夠，很多患者輾轉于多家醫院多個科室長時間得不到確診，以至于延誤最佳治療時機。醫學生在理論課中往往沒有學習相關的內容，因此在住院醫師規范化培訓中把多發性骨髓瘤作為重點培訓內容之一。另外一些血液病雖然發病率低，但病情疑難容易誤診，或病情危重、進展迅速，及時正確的診斷治療尤其重要，因此也應列入臨床教學的范圍。

在實際臨床教學中同時為了配合臨床教學，克服病房床位緊張的困難，盡量多收治一些具有教學意義的各類疾病患者，以避免住院醫師在輪轉期間接觸的病種過于單一;并讓輪轉醫師隨帶教教師上門診，增加接觸各類常見血液病患者的機會。另外一些少見病、疑難病例，因住院醫師輪轉時間有限，在臨床上見到實際病例的機會不多，為此收集了一批少見病、疑難病的典型病例資料，供臨床教學應用，以彌補空缺，擴展住院醫師的臨床思維和臨床經驗。

最終將再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、急慢性白血病、粒細胞缺乏癥、淋巴瘤、多發性骨髓瘤、自身免疫性溶血性貧血、特發性血小板減少性紫癜、彌漫性血管內凝血等疾病的教學主要在住院病例中完成，缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血、慢性病性貧血、自身免疫性溶血性貧血、地中海貧血、白細胞減少、原發性血小板增多癥、真性紅細胞增多癥、傳染性單核細胞增多癥、脾功能亢進、特發性血小板減少性紫癜、過敏性紫癜作為門診重點教學內容，自身免疫性溶血性貧血、特發性血小板減少性紫癜、過敏性紫癜等疾病按病情輕重不同同時列入病房和門診教學內容;陣發性睡眠性血紅蛋白尿、遺傳性球形紅細胞增多癥、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、原發性巨球蛋白血癥、特發性嗜酸性粒細胞增多征、Castleman病、惡性組織細胞增多癥、噬血組織細胞增生癥、郎格漢斯細胞性組織細胞增多癥、血栓性血小板減少性紫癜、血友病等疾病發病率較低，無法保證住院醫師在輪轉期間等看到實際病例，遂以既往病例資料教學為主。具體教學實施過程中，根據每批住院醫師輪轉期間病人實際收治情況調整各部分教學病例，達到讓他們比較全面而又重點突出的接觸血液系統重要疾病的目的。

3 注重臨床思維的培養和訓練，提高診斷和鑒別診斷水平

臨床思維是臨床工作的靈魂。參加培訓的住院醫師多數是沒有臨床工作經驗的本科畢業生，也有一部分碩士生和博士生，但其臨床實踐時間很短暫。由于傳統的醫學教學模式是按照學科從基礎到臨床，從病因到癥狀、體征的順序進行的，所以醫學生對疾病的認識是從原因到結果即正向的。而臨床醫生接受病人是從癥狀、體征再到疾病，認識和思維方向是從結果到原因即反向的。因此對住院醫師的培訓，首先要充實臨床實踐活動，培養臨床思維能力，教會住院醫師根據病人的癥狀和體征確定如何治療檢查，從而養成從實際出發的思維習慣，培養其動態的臨床思維方式[1-2]。作為非血液專科醫師，掌握血液系統常見疾病的診斷和鑒別診斷步驟，較好地理解血液系統疾病與全身其它系統疾病的關系，對今后的臨床工作尤其重要，在臨床帶教中，特別注重提高住院醫師的診斷和鑒別診斷水平，并鍛煉其臨床思維水平，為其以后的臨床行醫生涯打下扎實的基礎。在臨床工作中發現很多基層醫院或非血液科的醫生經常對貧血的性質難以區別，從簡單的缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血到較復雜的溶血性貧血都有較高的漏診誤診率。因此首先結合具體病人指導住院醫師根據血常規上的平均紅細胞體積等將貧血分為小細胞性貧血、大細胞性貧血、正細胞貧血，結合病史、體檢結果，作出初步判斷，并做相應檢查來明確診斷及病因，最后給出相應的治療方案。通過理論聯系實際的教學，形成比較清晰的貧血診治思路，鍛煉臨床思維，學以致用。再如全血細胞減少癥、淋巴結腫大是一類需要全面鑒別的疾病，我們一方面通過小講課復習鞏固相關的理論知識，又收集了全血細胞減少的各類病例資料，供住院醫師學習討論，最后選擇不同類型的臨床典型病例，讓他們在詳細詢問病史、仔細查體的基礎上，提出初步診斷，需要鑒別的疾病，首要和次要的檢查，再追蹤隨訪檢查結果，總結每個人的診斷及診斷思路是否準確，通過理論到實踐，再從實踐到理論的反復來提高其臨床思維水平。另外通過一些疑難病例的討論式、問題式教學(problem-based learning，PBL)，教員主要通過總結點評啟發住院醫師的臨床診斷思維，提高其將來在臨床上面對疑難病例時的診斷和鑒別診斷能力。在教學查房時還穿插一些既往誤診病例的講述和分析，提出臨床醫師需要通過反思來提高自己的診斷和鑒別診斷水平，避免工作中的漏診、誤診誤治及其引發的醫療糾紛。

4 科學性和趣味性相結合，激發學習興趣，提高教學效果

血液系統腫瘤的臨床表現復雜多變，診斷依賴細胞學、遺傳學及分子生物學檢查，治療方案復雜難記。臨床教學中要注意教學方法的科學性和趣味性，以提高臨床教學效果。

教學方法的科學性主要是注重理論知識的歸納總結。歸納是把一系列具體事實概括為一般原理的推理方法。通過歸納可使知識規律化、系統化，便于掌握和記憶。比如多發性骨髓瘤，通過科學地歸納總結，指出多發性骨髓瘤的本質為異常漿細胞分泌單克隆球蛋白(M-蛋白)，正常球蛋白減少引起免疫功能低下，骨髓瘤細胞抑制正常造血，瘤細胞和破骨細胞對骨質的破壞，復雜多變的臨床表現也可以相應地歸納為三個方面，并引出為確診需行三方面的檢查:一是血、尿免疫固定電泳確定M-蛋白，二是全身骨骼的檢查明確有無骨質損害，三是骨髓穿刺檢查骨髓漿細胞的比例和形態。通過這樣的歸納總結，使疑難復雜的多發性骨髓瘤變得簡單明了，增強了住院醫師對該疾病的理解和警惕性。

另外在教學查房時穿插一些科學性和趣味性相結合的誤診分析，可以讓住院醫師對相應的疾病知識留下深刻的印象，起到事半功倍的教學效果。為激發輪轉住院醫師對血液病的興趣，在教學查房中，穿插血液病發展史中的一些逸聞趣事，可以激發他們探究血液病的熱情。如在科學系統講述急性早幼粒細胞白血病(APL)發病機制、全反式維甲酸(ATRA)和三氧化二砷“誘導分化”和“誘導凋亡”的獨特作用機制的過程中，穿插講述ATRA的發明過程和中藥“癌靈一號”的故事。同時穿插以往一些典型的治療成功病例和診斷治療不夠及時而死亡的病例，可以讓住院醫師牢固樹立APL患者容易發生DIC的概念，明白早期確診和及時正確治療的重要性。

5 強調“三基”為綱，不忘介紹前沿進展

對住院醫師的教學在強調“基礎知識、基本理論、基本技能”這三基為綱，在臨床教學中重點突出讓住院醫師掌握常見血液病和一些疑難血液病的基礎知識和基本理論，包括如何問診、查體收集疾病相關的完整病史資料，如何決定下一步的檢查，如何確立診斷，選擇治療方案，治療中的注意事項，如何觀察療效和隨訪。同時對血液科基本的操作骨髓穿刺、腰椎穿刺等加強培訓，力求熟練掌握。

另外，現代醫學科學的發展突飛猛進，血液病學的發展亦是日新月異。也需要適當介紹一些前沿進展，如造血干細胞移植技術、分子靶向藥物、新的抗腫瘤藥物和治療方案，這些新技術和新藥物、新方案的應用，使血液病患者的預后不斷改善，“不治之癥”不再不治。除了日常教學查房時介紹一些血液病學的新進展，還每周開展科室業務學習活動，主要介紹血液學的最新進展、熱門的研究方向、國內外學術會議精選內容等，也要求輪轉的住院醫師參加，以拓寬他們的知識面。通過新進展的介紹，可以進一步促發輪轉住院醫師對血液病的興趣，甚至吸引其中部分有志者將來從事血液系統疾病的研究和臨床工作。

總之，對住院醫師的培訓形式以臨床實踐為主，理論輔導和實踐指導相結合。充分調動他們的學習積極性，注重教學內容的實用性，教學方法的科學性，讓住院醫師通過規范化培訓，較系統地掌握血液病的基礎理論和專業知識，了解血液病的新進展，并能用以指導實際工作;具有較強臨床思維能力，能獨立處理血液內科常見病和多發病的診斷及處理，并能正確處理血液內科危急重癥及疑難病癥，為各級醫療單位輸送具有扎實臨床基礎的高素質內科醫師。

[1]許杰華，張 勇，程木華.在臨床住院醫師規范化培訓中核醫學教學研究初探[J].中國現代教育裝備，2008，9:61-62.

[2]張朝斌，唐藝宸，翟 軍，等.住院醫師規范化培訓中肝膽外科帶教技巧探索[J].醫學教育探索，2010，9(3):354-356.

Clinical Teaching Plan of Standard Resident Training in Hematology

LV Shu-qing，CHEN Jie，HU Xiao-xia，QIU Hui-ying，CHEN Li，XU Xiao-lu，WANG Jian-min
(Teaching and Research Section of Internal Medicine，Changhai Hospital of Second Military Medical University，Shanghai 200433，China)

According to the characteristics of internal medicine residents who receive standard training，the following aspects are emphasized in hematology teaching:combining various traditional teaching patterns with multimedia-assisted and network-based teaching to improve teaching effectiveness，paying attention to training clinical thinking to upgrade the level of diagnosis and differential diagnosis，framing clinical teaching content of hematology based on clinical utility，combining scientificity with delight to stimulate students’interest in learning，and introducing the latest advances while guided by the“three-fundamentals”.In this way，we can produce high-quality physicians with solid clinical foundation.

standard training;resident;clinical teaching;hematology

G642.0

A

1006-2769(2011)05-1090-03

2011-04-25

第二軍醫大學長海醫院教學改革項目(CHJG2011020，CHJG2011011)

呂書晴(1972-)，女，博士，副主任醫師，副教授，主要研究方向為血液病的教學和醫療。