模擬臨床思維在兒科見習課教學中的應用

廉國利，肖 謐，劉志剛，黃燕萍，劉小紅

(西安交通大學醫學院第一附屬醫院兒科學系，陜西西安 710061)

模擬臨床思維在兒科見習課教學中的應用

廉國利，肖 謐，劉志剛，黃燕萍，劉小紅

(西安交通大學醫學院第一附屬醫院兒科學系，陜西西安 710061)

見習課是理論與實踐相結合的重要過度橋梁，由于兒科的特殊性，傳統的示教方式已不能適用于現在兒科見習課教學需要。為了提高學生的見習教學質量，作者所在教學團隊對無典型病人的見習課采取了模擬臨床思維方式的病例討論法進行教學，取得了良好的教學效果。

臨床見習;教學方法;臨床思維;兒科

兒科學是一門實踐學科，臨床見習課是理論與實踐相結合的重要過度橋梁，非常重要，近年來作者所在團隊在教學改革中減少了理論教學課時，增加臨床見習課，以著重培養學生臨床思維能力。

見習課上本應該讓學生盡量多看病人，但現在患兒家屬自我保護意識增強，對實習醫師存在抵觸心理，使學生接觸病人的機會越來越少;有時在見習課中病房正好無典型病例，傳統的示教方式已不能適應，為了緩解這一矛盾，必須結合實際情況進行適當調整。對無典型病人的見習課中采取模擬臨床思維方式的病例討論進行教學，該模式“模擬真實臨床場景，在討論中培養學生的臨床思維，在對比中使學生思維能力得到提高”，樹立了“以教師為主導，以學生為主體”的教學意識，創設了寬松和諧的課堂教學氛圍，教學效果顯著。先列出主訴，向學生提出幾個關鍵問題讓他們討論，在討論中解決一個又一個的問題時，根據學生的要求，逐步展出實際病例的現病史、體格檢查、輔助檢查及治療方案，最后完成整個病例的分析，在分析討論中使學生掌握了所學疾病的重點和要點，并鍛煉了學生主動思維，能靈活地應用所學知識并對問題進行綜合分析、解決問題[1-2]。

1 注重培養學生的臨床問診能力及查體技能

臨床診斷中，病史采集和體格檢查是尤為重要的兩個方面。在有限的病史資料的指導下，通過體格檢查從病人身上獲取第一手信息，即可為正確的診斷提供依據又可以對其他輔助檢查的選擇提供線索。在病例討論教學中，先給出病例的主訴讓學生討論如何問病史。如在腹瀉病例中他們很容易想到要問到有無誘因、腹瀉的次數、量、大便的性狀，但容易忽視患兒的年齡、發病季節、伴隨癥狀、原發病、用藥情況，精神及尿量。為了確定診斷還需要注意體格檢查的要點，如除了注意腹部的查體之外還要注意有無脫水體征，全面獲得了這些資料就能得出初步診斷。

2 對病例進行全面分析

給出臨床資料后讓學生自己提出擬診診斷以及需要的輔助檢查，再給出相應的輔助檢查結果，讓學生進一步分析看能否確定診斷，是否還需要其它的輔助檢查，提出治療方案及對患兒預后進行評價。這種病案討論的方式就更接近于臨床一般疾病的診治過程，可讓學生更自主地進行分析[2-3]。分析討論中設計一些問題讓學生從發病機制方面解釋其產生的臨床表現，如法洛四聯癥為何會早期即出現紫紺，為何出現蹲踞現象，生長發育落后，當發生缺氧發作時的緊急措施有哪些，為什么?找到最中心的病理問題來進行全面的解釋，對理論課內容進行鞏固。

3 強化訓練，加強印象

血常規是臨床最常見的檢驗單，不同年齡段的兒童血常規中血紅蛋白正常值及中性細胞與淋巴細胞比例不同。學生光看書本對比印象會不深刻，也記不住。見習課上病例分析時可給出血常規化驗單讓學生自己分析，多次分析這樣的化驗單之后他們不用對照課本就能看懂兒童血常規單子。

4 從對比中找出答案

剛開始接觸臨床，實習學生許多知識還比較陌生，尤其還沒有感性認識，對比中找出不同的印象最深刻，如在維生素D缺乏性佝僂病中骨骼的X線表現比較抽象，不好理解。可在多媒體上給出病人的X線片，旁邊放出正常兒童的X線片，學生一下就能理解什么是臨時鈣化帶消失，干骺端毛刷樣、杯口狀改變是什么樣子了。

5 對病例中的實驗室檢查和治療方案進行分析

在見習課中讓學生分析病例中的實驗室檢查和治療方案，當出現與預想的典型結果不符時應會分析其原因。如一小細胞低色素貧血患兒考慮為營養性缺鐵性貧血，但該患兒SF值沒有降低，反而增高，問如何解釋?有的答道:診斷錯誤，非營養性缺鐵性貧血，有學生答道:檢驗錯誤，需重新檢驗。教師肯定了學生的思考后問沒有別的可能了嗎?然后介紹影響SF值升高的因素，讓學生分析看該患兒是否有這些影響因素存在，學生很快得出結論:該患兒合并有呼吸道感染，可能是此原因使SF值升高的，再次提問如何排除感染的干擾呢?學生經過討論得出了多種解決方法:可做骨髓檢查進行鐵染色，或者先抗感染治療，等感染控制之后再次復查SF，若SF降低說明該患兒確實是營養性缺鐵性貧血，還有的答案是先補鐵治療，然后觀察網織紅細胞和血紅蛋白的變化是否達到預期效果。使學生明白實驗室結果與臨床不符時要多分析原因，養成以后在工作中會全面考慮、思維嚴謹的作風。學生討論式的學習既增加了學生的興趣和參與感，易加深學生的印象，又可使教師了解學生對知識的掌握程度。

6 見習部分特殊病例

大多數見習課見習的是典型病例，有助于學生對重點知識的掌握，但這樣易使其學習興致下降，思維不活躍。如帶教教師提出病例時學生都能猜出疾病的診斷了，而臨床上大多數的病人是不典型的、復雜的，有時安排幾個非典型病例也是很有益處的。如在見習課中出了這樣一個病例:前囟未閉3年，學生均往維生素D缺乏性佝僂病上考慮，但經過層層分析，逐步給出他們要求的病史資料及體格檢查和實驗室檢查，排除了該病和腎性佝僂病，學生迷惑了。再回過頭讓他們細細分析資料，并將病人胸片與正常兒童胸片進行對比，最終有個學生看了出來叫道:他的鎖骨呢?一時間所有的學生都認識到了原來是顱鎖骨發育不全啊，再回顧在查體中及問病史中漏掉了什么樣的問題了，通過這次見習讓學生增加了對疾病診治難度的認識，認識到醫生的責任重大。

7 見習課中應注意學生為主體的思想

為培養學生主動思維的能力，見習課中隨時向學生提問，討論分析時，堅持讓學生自己唱主角，充分調動學生的積極性，一些學生上課時能積極發言參與討論。另外，一些內向或心不在焉的學生在這種方式下參與的更少了，這時需要點名提問使其能參入集體或把思想拉回課堂。學生的討論意見可能是多種多樣的，不怕學生出錯誤，教師只需引導和進行必要的解釋與糾正即可。

在兒科見習課教學中應用模擬臨床的病例討論式教學可以大大提高學生的臨床思維能力。

[1]易著文，王秀英兒科學臨床教學方法研究[M].人民衛生出版社，2002:211-222.

[2]黃延風，朱朝敏，劉泉波，等.典型病例討論在兒科臨床見習中的應用[J].西北醫學教育，2007，15(4):734-736.

[3]羅中元，蔡華勤.兒科教學中的臨床思維培養和臨床技能訓練[J].中國醫藥指南，2008，6(14):22 -23.

[4]劉朝東，付勁草，王洪志，等.以臨床問題為主導對臨床思維培養的重要作用[J].醫學教育探索，2008，7(3):317-318，328.

Application of Simulated Clinical Thinking in Teaching of Pediatric Interns

LIAN Guo-li，XIAO Mi，LIU Zhi-gang，HUANG Yan-ping，LIU Xiao-hong
(Department of Pediatrics，the First Affiliated Hospital，Medical School of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China)

Clinical internship is an important bridge linking medical theory with practice.Because of the specificity of pediatrics，the traditional demonstration method cannot meet the needs of pediatric internship now.To improve the quality of instruction，our teaching team has adopted a case discussion approach with simulated clinical thinking in internship classes without typical patients.Practice proves it can achieve better teaching effects.

clinical internship;teaching method;clinical thinking;pediatrics

G642.44

A

1006-2769(2011)05-1081-03

2011-05-27

廉國利(1973-)，女，陜西省人，博士，主治醫師，講師，主要從事兒科學的臨床及教學工作。

劉志剛，教授。