PBL教學法在心血管病學臨床教學中的探索與應用

張英梅，陸松鶴，王海昌，馮英明

(第四軍醫大學:A.西京醫院心血管內科;B.研究生院，陜西 西安 710032)

PBL教學法在心血管病學臨床教學中的探索與應用

張英梅A，陸松鶴B，王海昌A，馮英明B

(第四軍醫大學:A.西京醫院心血管內科;B.研究生院，陜西 西安 710032)

為適應心血管醫學高速發展的需要，培養高素質心血管病臨床醫師，結合醫學教學和臨床實際，引入PBL教學法這一新模式對心血管病學的臨床教學方式進行了改革，以進一步提高學生對心血管專業知識的興趣，促進學生理論學習的同時將教師臨床實踐經驗最大限度地轉化為學生的間接經驗，為如何培養高素質心血管醫學專業人才進行了有力的嘗試與探索。

心血管內科學;PBL教學法;人才培養

據WHO提供的數據，2004年全球死于心血管疾病的總人數將近1，710萬，占所有原因導致死亡的29％，到2030年這個數字將達到2，360萬，心血管疾病已被醫學界稱為第一殺手[1]。心血管病在人群中的高發病率、高致死率及相對其他疾病昂貴的治療費用使其超出了醫學的范疇成為了一個社會問題，引起了世界各國的極大關注，心血管病學也因此成為生命科學領域發展最為迅猛的學科[2]，這給學科發展帶來了機遇，也對相關專業的臨床專業人才的培養提出了更高的要求。

要成為一名合格的心血管病專業醫師，除了具備扎實的專業基礎知識和豐富的臨床實踐經驗外，良好的交流溝通技巧也是必不可少。同時敢于嘗試、勇于探索、樂于創新也是高素質心血管病學專業人才的必備能力和素質。為了培養能適應心血管醫學高速發展的創新型醫學人才，我們結合醫學教學和臨床實際，對相關課程改革了教學方式，嘗試采用PBL教學法以探索培養高素質心血管醫學專業人才的有效途徑。

1 心血管病學臨床教學中開展PBL教學的必要性

在國內大部分醫科院校的本科生教學階段，心血管系統疾病已經作為重點內容進行講授，但是心血管系統涉及心臟、全身血管，僅心臟就又涉及心臟的起搏傳導、心臟自身血管、心肌的收縮舒張、心臟瓣膜等多個方面，加之診療手段的日趨多元化，初學者常感覺內容繁雜、無從下手，即使作為心血管病專業的研究生也對此常感困惑。傳統課堂教學模式雖然系統，但是對學生而言，課下需要大量的時間進行背誦和消化，很多知識成為考卷上的答案，而實際上并不能融會貫通，最終導致很多學生不能將心血管生理、病理中學到的知識用于理解疾病的發生、發展，并指導進一步的診斷、治療。尤其目前介入治療在心血管疾病治療中的主導地位使我們認識到，實際動手能力和經驗對于心血管醫生的重要性，而這一切都是通過與傳統以授課為基礎的教學模式(lecture-based learning，LBL)無法獲得的[3]。LBL教學法的另一顯著弊病就是授課教師一直處于主導地位，在課堂上學生表達自己的機會微乎其微，這顯然不利于心血管專業人才所必須的交流、溝通能力的培養，也不利于發揮聽課者的主觀能動性，對于創新能力，創新思維的培養也是某種程度上的扼殺。以問題為基礎的教學(problem-based learning，PBL)法[4]，于1969年在加拿大麥克馬斯特大學創立，并于1993年在愛丁堡世界醫學教育會議中得到推薦，其在醫學教育中是指:以臨床問題作為激發學生學習的動力和引導學生把握學習內容的教學方法，以問題為基礎，以學生為中心的小組討論教學。與LBL教學法相比，PBL教學法更受到學生歡迎，教學效果顯著提高[5]。

2 PBL教學法在心血管病學臨床教學中的優勢

2.1 促進了理論教學與臨床實踐的緊密結合

目前越來越多的教育學家和醫學專家開始注意到，現代醫學教育的一個弊端也是許多領域的教育弊端，即高分低能或高學歷低能力。醫學是實踐性極強的學科，學生的臨床能力差主要表現在知識的靈活運用能力差，解決實際問題能力差。對于心血管專業的學生而言，這兩方面能力的欠缺將直接影響其對患者疾病的判斷和治療，也直接影響患者的切身利益和診療質量，甚至威脅患者生命。心血管系統的知識雖然結構清晰，但是內容較為抽象和繁雜，將基礎知識和臨床實踐結合起來常使人感覺無從下手。PBL教學中教師結合教學大綱的重點和難點，以病例為入手點，提出切實可見的臨床問題，實際模擬臨床實踐中的個案處理，學生在解答和討論時可以充分結合自己的基礎知識背景，從生理、病理學的角度，深入分析臨床情況發生的病理基礎，并結合心血管內科學的學習內容給出合理的診斷、治療措施。整個過程就是臨床的思維套路，自然而然的將臨床實踐和基礎知識聯系起來。長此以往，學生一直處于臨床模擬階段，當真正面臨臨床實踐時，適應起來就變得得心應手。另外，在學生給出自己分析結果的同時，教師也根據自己的臨床經驗加以補充和引導，從而將自己的直接經驗轉化成學生的間接經驗。PBL教學法的這種優勢幾乎可以在所有醫學專業的臨床教學中得以體現，對于心血管專業，PBL教學法理論聯系實際的優勢顯得更為重要。比如，心臟的聽診專科性強，抽象難懂，多數學生掌握起來都有一定困難，這也形成了臨床上過度依賴心臟B超等儀器進行診斷，而忽視醫生基本功的現象。如果按照傳統的LBL教學法，除了讓學生反復對照、聆聽、記憶外別無他法。這種機械的記憶方法雖然也達到了讓學生記住各種心音特點的目的，但當學生面對真實病例時就很難將心音特點和患者的其他表現聯系起來。PBL教學法讓學生將心音特點與生動的臨床實例結合起來，融為一體，在臨床上遇到類似心音時就會立即聯想起曾經作為課堂問題的病例，為診斷提供幫助。

2.2 增進了心血管專業理論與其他相關學科知識的融合運用

目前醫學專業分科細化，醫生專業化的現象越來越普遍，從某些方面講，醫生專業細化有助于提高專科疾病的診療水平，但是其弊病也是顯而易見的，患者都是綜合體，表現出心臟的癥狀也并不一定是心臟方面的疾病，因此能夠綜合思考，系統看待疾病和患者是一名合格心血管醫生必須具備的素質之一。PBL教學法從實際病例出發，給出的都是活生生的臨床案例，讓學生有足夠的時間和空間進行綜合分析，從而全面思考，將患者作為有機整體，分析癥狀出現的各種可能性。在探索具體疾病的病因時，需要學生復習以前學過的臨床其他學科的知識、基礎醫學知識、甚至心理學等方面的知識，并在圖書館及互聯網查閱相關的參考書和參考文獻。由此，學生的分析能力和綜合能力得到鍛煉，從而達到對問題的全面認識。

2.3 提高了學生學習的興趣和積極性

心血管系統復雜的結構特點和眾多的疾病種類，常使學生在學習過程中心浮氣躁，有些學生甚至覺得自己沒有能力勝任一名心血管醫師而感到沮喪，甚至喪失學習興趣。PBL教學法使學生們有了身臨其境的“預備”醫生的體驗，使學生覺得目前所學的一切知識，在未來的臨床實踐中都有用武之地，認識上的提高極大地激發了學生專業學習的熱情。授課教師也通過這種授課方式活躍了教學氣氛，用現身說法的形式提高了學生對老師的尊敬感，也使學生對即將到來的臨床實踐充滿憧憬。同時能系統整理所學的知識用于問題情境，可以逐步建立科學的思維方法，糾正和反省自己某些不當的思維方式等。另外，這種科學思維方式的建立也為學生創新能力的培養提供了有益幫助。

2.4 加強了團隊協作和相互溝通的能力

PBL教學在心血管病學臨床教學中可采取分組教學的策略，每組學生6-8人，模擬臨床中可能出現的實際情況。這種方式可以反映真實情境會遭遇的問題，使學生體會到親臨現場的感覺，使每個學生都有機會表達自己的見解，并將自己的見解傳遞給合作伙伴，最終通過商討建立決策。學生在小組討論過程中除了表達能力得到提升之外，質疑、辯論及批判性思考能力皆會在小組合作學習的過程中得到鍛煉。這也為將來成為醫生后能夠與患者進行適宜的溝通提供能力儲備。尤其是作為心血管專業的醫生，經常需要面對患者看似健康，但在數小時內就可能出現生命危險的狀況。此時與患者家屬進行適宜的溝通，對于爭取家屬的理解、配合和信任，從而贏得最佳的診療時機起著舉足輕重的作用[6]。

3 PBL教學中面臨的主要問題

3.1 如何選擇適宜案例

臨床實際問題紛繁復雜，對于剛剛接觸臨床實踐或者從未接觸臨床實踐的醫學研究生而言，一開始就選擇復雜的病例會讓他們產生嚴重的受挫感，讓他們懷疑自己的知識和能力，從而影響學習興趣。而如果問題結構過于清晰或問題過于簡單、容易的問題無法激發學生學習的興趣和積極性，因此選擇恰當的問題并非易事。這對從事教學的老師是件高難度的事情。它不僅要求教師本身有扎實的基礎知識功底，也要求教師具備豐富的臨床經驗和縝密的臨床分析能力。教師病例儲備的質和量，直接關系到教學質量和效果，PBL教學法對教師的專業素質和綜合能力提出了更高的要求，需要教師具有靈活的教學技能。這方面我們的教師都擔負著臨床、教學、科研等多重任務，需要他們投入更多的精力，付出更多的努力才能保證教學的質量，這是有一定難度的。同時臨床上的許多問題并不能完全可以通過模擬的方法呈現在學生面前。比如，心血管專業的主要治療手段之一——介入治療，學生是無法通過模擬的辦法達到培養操作能力的目的，因此PBL教學法可以從一定程度上給學生以感性認識，并不能代替真正的臨床實踐，但是比較LBL教學法而言，已經有了長足的進步。

3.2 如何適度把握引導程度

擔任專業教學的教師多是有著多年臨床經驗的醫生，需要教師完全從學生的角度出發理解問題，指導解決是存在一定困難的。教師往往會出現主導性過度的問題，發現學生分析不到位時，容易進行說教和急躁的糾正，這就違背了PBL教學重在培養學生自主學習能力的初衷，教師在PBL教學法中在提出問題后主要起到催化劑的作用，使學生的自主學習能夠順利進行下去，引導學生更加深入地思考問題，并確保學生的參與意識和參與積極性。PBL教學中教師的角色不是將自己的專業知識直接傳授給學生，而是通過問題的提出為學生搭建一個框架，培養學生的自主思維方式，充分調動學生學習的積極性和創造性，讓學生自主地將已有的知識和需要了解的知識有機地結合起來。教師主導性過強，就將PBL教學法引回LBL教學法的老路上去，無法充分激發學生對問題的探索和思考能力，從而使該教學法流于形式。這時候教師的主要職責是擺正自己引導者而非主導者的地位，起到的不是畫龍而是點睛的作用。

3.3 如何評價教學效果

PBL教學以小組討論的形式為主，問題提出后，尤其是對于習慣了LBL教學的學生而言，常常會出現冷場現象。這種冷場的原因，一方面是學生缺乏自信，對自己的知識水平和分析能力存在質疑;另一方面，一些學生擔心被老師糾正而不敢發言。因此，很多教師采用根據課堂發言狀況來評估學生能力的方法，但這忽略了一些學生由于膽怯不愿發表意見的情況。如何對小組內的每個成員進行評價以及對整輪教學的效果進行準確評估是個亟待研究和解決的棘手問題。這需要從我們的教學體制和模式著手，從小培養學生的質疑、團隊溝通協作和創新能力。

4 展望

PBL教學法作為一種先進的教育模式，有效地提高了課堂教學效果，彌補了目前LBL教學法在心血管病臨床教學中遇到的許多問題，但是由于教學資源、教學手段和教學模式的限制，還并不能完全替代LBL教學法，即使在部分章節的教學中推行PBL教學也是一項需要摸索的長期工作，但是隨著教學改革的日益推進，通過不斷深入探索、研究和總結，相信能夠培養出更多具有國際競爭力適應學科發展的高素質創新型心血管病臨床專業人才。

[1]胡大一.做好心血管疾病預防領跑健康中國[J].中華內科雜志，2010，49(2):101.

[2]韓雅玲，陳守龍，李鑒峰.心血管內科學科技術發展歷程與思考[J].解放軍醫院管理雜志，2006，13(1):1 -4.

[3]Schmidt，HG，Cohen-Schotanus，J，Arends LR.Impact of problem-based，active learning on graduation rates for 10 generations ofDutch medical students[J].Medical Education，2009，43:211 -218.

[4]吳冬梅，蔣曉蓮.淺析國內“以問題為基礎的學習”的若干不足[J].護士進修雜志，2007，22(22):2047 -2048.

[5]喬 敏.“以問題為基礎學習”的醫學教育[J].醫學教育探索，2005，4(2):67 -68.

[6]陸松鶴，張英梅，門 可，等.關注醫學教育中對學生交流溝通技巧的培養[J].西北醫學教育，2007，15(5):810-811.

Exploration and Application of PBL Teaching Method in Clinical Teaching of Cardiovascular Medicine

ZHANG Ying-mei1，LU Song-he2，WANG Hai-chang1，FENG Ying-ming2
(1.Xijing Hospital;2.Graduate School，Fourth Military Medical University，Xi’an 710032，China)

To adapt to the rapid development of cardiovascular medicine and cultivation of high-quality cardiovascular medicine professionals，a novel teaching method named problem-based learning(PBL)has been used in the teaching of medical students of cardiovascular medicine to combine theoretical knowledge with clinical experience.On one hand，this teaching method can enhance students’interest in professional learning;on the other hand，teachers’clinical experience is maximally transformed into students’indirect experience.It is a meaningful exploration in producing high-quality talents of cardiovascular medicine.

cardiovascular medicine;problem-based teaching method;talents training

G642.0

A

1006-2769(2011)05-0991-04

2011-07-22

張英梅(1979-)，女(漢族)，河北樂亭人，博士，主治醫師，講師，主要從事心血管內科教學與臨床工作。

馮英明，男，教授，第四軍醫大學研究生院院長。