臨床PBL教學改革與實踐分析

石璞玉，任 徽，陳天君，尚 東，陽 甜，鐘秋玲，陳明偉

(西安交通大學醫學院第一附屬醫院，陜西西安 710061)

PBL 教學實踐

臨床PBL教學改革與實踐分析

石璞玉，任 徽，陳天君，尚 東，陽 甜，鐘秋玲，陳明偉

(西安交通大學醫學院第一附屬醫院，陜西西安 710061)

隨著醫學科技的進步，傳統的理論授課式教學方式已不能滿足當代醫學教育的要求，PBL教學是醫學高等教育改革的必然趨勢。結合臨床PBL教學實踐，對PBL教學法的優缺點進行了問卷調查分析，作者認為對于現階段醫學教育，可在臨床教學中大力推廣PBL教學，而在基礎教學中仍應以系統性的學習為主，PBL教學為輔。

醫學教育;臨床PBL教學;教學改革

隨著科技的進步，時代的發展，傳統的醫學教育方法已經逐漸不能適應新時代對醫學教育的要求[1]。1969年，加拿大的McMaster大學首創了PBL教學方法以取代其傳統的“填鴨式”教學模式[2]。傳統的教學方法如同對學生進行批量生產:上課，實習，考試。所有的學生都習慣了按步就搬和被動接受的模式，很大程度上限制了學生思考和發揮的空間。而PBL(Problem-based Learning)教學模式從根本上顛覆了這一傳統。在這一教學方法中，更關注的是學生的主觀能動性、思考、分析以及解決問題的能力。它以具體案例為出發點，引導學生自主地收集資料、分析問題并討論解決方案。在這一過程中，學生始終作為學習主導者而不是被動的接受者，從而極大地調動了學生學習的積極性并且提高了他們解決問題的綜合能力[3]。

西安交通大學醫學院在吸取了臺灣陽明大學PBL教學經驗的基礎上，結合全球醫學教育最基本要求(global minimum essential requirements in medical education，GMER)中強調的“醫學職業價值、態度、行為和倫理，臨床技能，交流與溝通技能，團隊合作，信息管理，批判性思維，職業發展潛能”[4]，對處于臨床實習階段的學生進行了PBL教學實踐。以我國統編的內科學教材為基礎，由經過PBL教學培訓的臨床內科學教研室的教師針對臨床具體病例共同討論設計教學案例。指導教師針對病例的診治幫助學習小組制定問題及目標，引導學生思考，鼓勵學生發問、質疑、收集資料、相互討論與批評，并得出結論，最終由指導教師對整個案例討論過程進行評述，幫助學生解決未解決的問題，并對案例所包含的知識點進行歸納總結，以幫助學生深刻領悟知識內涵，培養其自主學習，獨立思考，分析和解決問題以及科學思辨的能力。

然而，PBL教學方法的效果究竟怎樣?學生的感受如何?能否進一步推廣?怎樣進一步改進?針對這些問題，筆者對西安交通大學第一附屬醫院接受了PBL教學的臨床實習學生作了一次問卷調查，并將調查結果進行了分析。

1 調查對象

對2009-2010年在西安交通大學一附院進行臨床實習的47名接受了PBL教學實踐的學生進行匿名問卷調查。被調查對象均為本科五年級學生，已經完成了臨床醫學系統化的理論學習，具備一定的知識基礎、臨床思維能力和文獻檢索能力，便于PBL教學實踐的開展。被調查對象接受過長期的傳統教學模式，易于對PBL教學與傳統教學作出客觀的比較，并對PBL教學的優缺點作出客觀的評價[5]。

2 調查內容和方法

調查內容主要分為幾個方面:①PBL教學對激發自主學習能力的作用;②PBL教學對培養學生獨立分析和解決問題的作用;③PBL教學對培養與人溝通和協作能力的作用;④PBL教學對培養學生表達能力的作用;⑤臨床PBL教學的意義;⑥PBL教學實踐中存在的問題及改進方法。調查方法采用問卷反饋調查，PBL教學結束后對學生進行問卷調查。

3 調查結果及分析

47份問卷全部收回，被調查的學生中有55.32％表示之前聽過PBL教學方法，并對其指導思想有一定認識。有31.91％表示他們對PBL教學的具體實施過程和一般操作方法有比較清晰的認識。4.26％表示他們接受過PBL學習方法的培訓。剩下的8.51％表示他們從未聽說過PBL教學，但在閱讀了PBL教學的實施方法介紹后能夠理解PBL的教學思想。由此可見，所有被調查對象都能夠理解PBL教學的方法與思想。這使得PBL教學更易于實施，使本次調查具有一定意義。

3.1 PBL教學對激發自主學習能力的作用

在激發自主學習能力的作用方面，有48.94％的學生認為非常有幫助，有51.06％的學生認為有一定幫助。沒有學生認為PBL教學對激發自主學習能力的作用很小或是沒有意義。由此可見，所有被調查對象都認為PBL教學能夠激發他們的學習欲望，提升學習興趣，讓他們更加積極主動地學習。被調查對象都表示，在PBL教學實踐中，他們不得不改變以往的“聽多想少”的被動學習方式，而更加主動地去搜索資料，思考問題，討論問題，并尋找解決方案。在這種發現問題，尋找答案的過程中，學生們逐漸認識到主動學習的優點及重要性，能夠在臨床實踐中主動、敏銳的發現問題，并積極通過查閱書籍資料、網絡資源、咨詢教師等手段尋找答案，從而提出建設性的意見。

3.2 PBL教學對培養學生獨立分析和解決問題的作用

在培養學生獨立分析和解決問題的作用方面，與激發自主學習能力類似，所有學生都認為PBL教學有幫助。其中 65.96％的學生認為是非常有幫助，34.04％的學生認為有一定幫助。獨立思考能力的培養一直是傳統教學模式的一大軟肋。在“填鴨式”的傳統教學模式下，學生們習慣了通過聽課接受并記憶知識，而在一定程度上忽略了獨立思考、發問、質疑，通過自主學習培養解決的問題能力。論語曾說“學而不思則罔”，而PBL教學的一大特點就是可以培養學生獨立思考問題和解決問題的能力[6]，因此得到了學生的廣泛認同。

3.3 PBL教學對培養與人溝通和協作能力的作用

在培養與人溝通和協作能力的作用方面，57.45％的學生認為非常有幫助，42.55％的學生認為有一定幫助。PBL教學是通過案例討論而展開的，強調的一個重點就是通過團隊合作去解決問題。在這個過程中，學生一般以組為單位，針對一個特定的案例，分配任務，互相協作，共享資源，從而充分地培養了學生之間的溝通和協作能力。

3.4 PBL教學對培養學生表達能力的作用

在培養學生表達能力的作用方面，82.98％的學生認為PBL教學非常有幫助。還有17.02％的學生認為有一定幫助。表達能力的培養同樣是傳統教學中的一大軟肋。在傳統理論授課式教學模式下，“教師講，學生聽，教師是主體，學生是聽眾”，學生很少有機會充分表達自己的觀點和看法;同時中國人自身含蓄內斂的民族個性也造成了學生缺乏主動表達自己的意識。而在PBL教學模式下，學生成為課堂的主體，相互陳述觀點和討論成為教學的核心，教師主要起到輔助和引導的作用。在匯報資料，陳述觀點，相互討論，與他人溝通和協作的過程中，學生講演、人際交流、溝通表達、團隊合作的能力得以提高。

3.5 臨床PBL教學的意義

對于臨床PBL教學的意義，46.81％的學生認為非常有意義，51.06％的學生認為有較大的意義。68.08％的學生認為PBL教學模式對幫助他們掌握學習內容有幫助，其中71.9％的學生認為幫助最大的方面是臨床思維能力的培養。臨床階段教學的最主要目的有:①培養學生臨床診療的思維能力。②培養學生在學科內部及不同學科之間的知識整合能力[7]。在PBL教學中，學生通過對某一具體案例的深入分析及研究，提出問題并解決問題，增強了臨床診療思維能力;通過任務分配，不同學生針對性地研究病例的某一方面，然后相互協作、匯總，從而增強了學生學科內和學科之間的知識整合能力，構架了完整的知識體系。同時，對于已長期接受傳統“灌輸式”教育的學生來說，很難一下子轉變學習觀念，完全適應PBL教學模式[8]。而在臨床實習階段開展PBL教學就在針對這種情況采取的一種過渡性的教學嘗試。學生對臨床PBL教學意義的高度認同，表明PBL教學實踐的目的與臨床教學實踐的目的是相一致的，是適合現階段教育現狀的可行的教學嘗試。調查結果顯示，72.34％的學生認為PBL教學法應當在內科學教學中推廣，14.89％的學生認為應當在診斷學教學中推廣，12.77％的學生認為應當在基礎課教學中推廣。由此可見，PBL教學這種新型的教學模式已在臨床教學中被大多數學生接受并持支持態度。

3.6 PBL教學實踐中存在的問題及改進方法

在本次調查中，學生反映最多的問題是沒有足夠的時間去準備。一方面，這是由于PBL教學本身對學生要求較高。它要求學生具有扎實的基礎知識，較強的思維能力以及信息檢索和綜合分析能力，學生長期接受傳統教學模式，在初次面對小組學習任務時，不能從容應對;另一方面，PBL教學中要達到對病例的深入分析、資料搜集與匯總、綜合討論與總結，本身就需要花費較多的時間，在相對有限的教學時間內實現教學的深度和廣度存在較大的困難。改進建議:①可在進行PBL教學前，向學生介紹PBL教學的具體實施方法，對學生進行PBL學習方法的培訓，引導學生如何學習PBL。②在PBL教學前或教學過程中，向學生介紹文獻檢索的方法和技巧。推薦一些常用的檢索工具、網絡期刊及數據庫。③在進行具體案例的PBL教學前，提前向學生發放案例資料，向學生推薦一些相關的閱讀文獻及資料，以利于學生提前準備和熟悉，提前進入教學角色當中。④指導教師可在案例教學初始階段引導學生分析案例線索，制定學習目標，以提高教學效率。⑤進行PBL教學同時，可結合PBL教學的相關內容，組織一些醫學知識講座，以豐富學生的專業基礎知識。⑥加強師資培訓，對指導教師進行PBL課程培訓，加強交流學習，提高教師教學經驗和水平，增高師生互動，使其能夠更有效地引導學生展開討論。⑦PBL教學宜“少而精，長期堅持”。首先，PBL教學要求有大量自學時間的投入，無論是臨床實習階段還是基礎課程學習階段，過多的案例教學可能會影響到學生的實習工作及同期其他課程的學習和考試，使其產生畏難情緒。其次，少而精，才有利于案例討論的深入，以保證教學活動的有效開展。⑧加強硬件和軟件設施，在教室中配備連接互聯網的電腦、醫學專業書籍、一些醫學相關軟件，以利于在討論過程中及時查閱資料。

另外，在PBL教學過程中，指導教師會習慣性地將“講授式”的授課方式整合到PBL教學中，主導整個討論過程。因此，指導教師在討論過程中應盡可能減少講授，注意引導學生思考，促進和鼓勵學生之間的討論，而不是急于定調子，下結論。同時，學生在討論中的踴躍性、積極主動性尚需要進一步調動，部分學生仍然習慣于被動接受，識記，缺乏質疑精神。指導教師應鼓勵學生發問、質疑，要求學生輪流發言，輪流擔任小組職務，避免“獨角戲”，同時可嘗試多種形式的教學，如“模擬病人、角色扮演、辯論賽、電影視頻”等，以活躍課堂氣氛。討論結束后，對每位學生進行鼓勵性的點評，引導學生互評，以提升學習熱情，培養合作精神。

4 結論

本次調查顯示PBL教學模式已在臨床教學中被大多數學生接受并持支持態度。臨床實習學生普遍認為PBL教學能夠創造一個輕松、主動的學習氛圍，對激發他們的學習自主性，培養獨立分析和解決問題、溝通協作、表達交流的能力，建立臨床思維，掌握專業技能有很大幫助，是知識積累向思維能力轉變，理論向實踐轉變的橋梁。絕大多數學生支持在內科學教學中推廣PBL教學，只有很少的學生贊同在基礎教學中推廣PBL教學。分析考慮PBL教學重在思維能力、解決問題能力、綜合能力等方面的培養，而在學科教育的系統性與完整性上存在不足[9]。若沒有扎實理論知識的積累，臨床思維能力的培養也是空談。同時對于已長期習慣于傳統講授式教學的學生而言，很難一下子完全適應對自主學習能力要求較高的PBL教學模式，可能造成缺乏目標、迷惘、畏難、放任自流的情況發生，因而教學模式的轉變需要一個師生共同適應、提高的過程，不可能一蹴而就。綜上所述，結合本校PBL教學實踐的經驗，筆者認為，對于現階段醫學教育，可在臨床教學中大力推廣PBL教學，而在基礎教學中仍應以系統性的學習為主，適量開設PBL課程，滲透自主學習、獨立思考的方法和能力。同時，在傳統教學方法的基礎上，將基礎課程的理論授課時間相對縮短，在學生奠定了一定醫學知識的基礎上，選擇合適的教學病例，學以致用，進行PBL教學，提早訓練學生信息檢索和篩選的技巧，對學生進行知識遷移能力及臨床診療思維的培養。在PBL教學的具體實施過程中，指導教師可結合PBL教學的相關內容，組織一些醫學知識講座;可在案例討論結束后總結案例涉及的重要學科內容，需要掌握的概念及術語，向學生推薦相關的閱讀文獻，以提高PBL教學的系統性。

從發展的角度來看，我們不能完全否定或是肯定任何一種教學模式，教學模式從本質上說是教育的手段和方法，是為教學目的服務的。凡是遵循人才的身心發展規律，有利于開發學生的潛能，引導學生獲得扎實的理論知識，培養獨立思考、學以致用、協作交流、自我教育等能力的教學模式我們都應該“拿來”。結合全球醫學教育的要求，PBL教學將是高等醫學教育發展的必然趨勢，而我們要結合我國國情和教育現狀，不斷嘗試和探索，找到適合我國醫學教育、醫學人才發展規律的醫學教育模式。

[1]袁白冰，楊伯寧，玉洪榮，等.香港大學醫學院的PBL教學改革給我們的啟示[J].高教論壇，2006，4(2):51-52.

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G642.0

A

1006-2769(2011)05-0985-04

2011-07-07

石璞玉，女，西安交通大學醫學院第一附屬醫院研究生。

陳明偉，男，任職于西安交通大學醫學院第一附屬醫院內科學教研室。