靜脈用藥調配中心在臨床合理用藥中的作用

苗 強，鄭觀蕓

(1.淄博市齊魯石化中心醫院，山東 淄博 255400;2.濰坊醫學院附屬淄博市第一醫院，山東 淄博 255200)

靜脈輸注是臨床常用的給藥方式，據不完全統計，我國住院病人靜脈輸注給藥方式的使用比例高達70%以上，高出國外20% ～30%［1］。傳統靜脈藥物配置由醫師憑經驗選擇載體及載體量，多種藥物混合、不注意藥物之間相互作用而開具醫囑，護士在病區開放的環境中進行輸液的配制，對藥物質量影響很大，特別是在配制細胞毒性藥物時，對人體和周邊環境也會帶來一定的危害。2002年1月21日，衛生部發布實施的《醫療機構藥事管理暫行規定》中第28條規定:“醫療機構要根據臨床需要逐步建立靜脈液體配置中心(室)，實行集中配置和供應”。這已成為以合理用藥為核心的藥學服務重要內容。

該院于2009年3月成立了靜脈用藥調配中心，中心建筑面積1000余平方米，有效使用面積860平方米，外回廊、內雙倉、24個配位，傳輸帶遞送，設計適應床位1300張。抗菌藥物、細胞毒類藥物與普通輸液、TPN分倉配制。皮試液、長期醫囑、臨時醫囑、加急醫囑、急救用藥、霧化吸入液、灌腸液及沖洗液等全部由靜脈用藥調配中心配制，每小時一批次，24 h全天候配送，日配置量在3500袋左右。通過PIVAS的運作，為醫院臨床藥學的發展搭建了一個良好的平臺，體現了“以病人為中心”的藥學服務模式，達到了安全、有效、經濟的合理用藥目的。

1 規范皮試液濃度，配置高質量的輸液，保證患者的用藥安全

1.1 統一制定皮試藥物及皮試液標準，確保皮試結果準確

1.1.1 需要皮試的藥物品種統一 PIVAS運行前，臨床各科室對抗菌藥物特別是青霉素類、頭孢菌素類藥物，哪些具體品種需要皮試非常困惑。各科室規定須要皮試的藥物五花八門，不須要皮試藥物也進行皮試，增加患者費用。如氨曲南，有的科室用青霉素做皮試，有的科室用氨曲南原液皮試，該藥物根據其結構不需要皮試;再如碳青霉烯類藥物，臨床許多科室也是常規皮試，PIVAS未將該類藥物納入皮試藥物范圍，一是該類藥物藥品說明書未要求皮試;二是要求臨床醫師在應用該類藥物之前詳細詢問藥物過敏史，對青霉素類、頭孢菌素類、其他β－內酰胺類抗生素有過敏性休克史者禁用。PIVAS對青霉素類、頭孢菌素類以及二類聯合β－內酰胺酶抑制劑的抗生素、頭孢西丁、頭孢美唑、慶大霉素、胸腺肽等藥物的皮試液由PIVAS統一配送。

1.1.2 皮試方法和皮試液標準統一 PIVAS運行以前，由各科室自行配制皮試液，每個科室所用皮試液濃度、皮試方法各不相同，必然影響皮試結果的判定。PIVAS運行以來，由該中心統一配制皮試液，青霉素類、頭孢菌素類藥物皮試液的濃度為500 μg·mL－1，要求各科室統一用皮試儀做皮試，減輕患者的痛苦(特別是嬰幼兒)。靜脈用藥調配中心采用原液皮試，擬使用哪種藥物就用該藥物做皮試。須要皮試的科室先申請皮試，PIVAS根據申請的皮試藥物在0.5 h之內將皮試液送達科室，科室將皮試結果返回PIVAS，皮試結果陰性者方能錄入醫囑，確保皮試藥物的用藥安全。

1.2 配置高質量的輸液，保證患者的用藥安全 靜脈藥物配置由傳統的科室治療室開放式的污染或半污染環境轉為萬級環境下，局部百級的潔凈層流臺上操作，嚴格按照無菌配置技術配置藥物，減少微粒、微生物等致害物質的污染，有效保證了配置藥物的無菌性，大大降低了獲得性感染的發生率，最大限度地減少了輸液反應的發生，確保靜脈輸液的安全性。

1.3 確保藥物的相溶性與穩定性 臨床藥師在審核醫囑的過程中，充分利用其較豐富的藥學專業基礎知識和《藥物咨詢及用藥安全監測系統》來判斷藥物與載體的相溶性，藥物間有無理化、藥理學配伍禁忌以及在該載體條件下的穩定性。特別是藥物配成溶液后，在一定時間內，容易發生理化性質的改變，甚至發生顏色的改變或產生沉淀，從而影響藥品質量。如奧美拉唑、泮托拉唑、前列地爾等藥品配成溶液后應在2～3 h內用完，建議臨床以上藥物配成的溶液，靜脈藥物調配中心送達科室后立即使用，避免放置。在審核處方過程中，如果發現問題及時與臨床醫師聯系，進行有效的溝通，達成共識，并協助醫師選擇針對具體患者更合理的藥物。由于臨床藥師工作細致，方法得當，PIVAS的工作得到了醫護人員的認可和支持，醫師醫囑逐步得到規范，保證了患者的用藥安全。

1.4 限制聯合用藥的品種數，減少不良反應的發生 聯合用藥的品種數越多，不良反應的發生率就越高。WHO在發展中國家的調查發現，住院病人中的藥品不良反應發生率為10% ～20%［2］，為了保證患者的用藥安全，我們規定添加于液體中藥物的品種數不得超過4種，其中中藥注射劑、抗菌藥物、細胞毒性藥物等一般不再添加其他藥物，同時還根據藥品的理化性質、藥品制劑的溶媒等制定了如奧美拉唑、泮托拉唑、尼莫地平注射液、甲潑尼龍琥珀酸鈉、人血白蛋白等單獨配液使用，從根本上提高了臨床用藥的安全性，大大降低了不良反應的發生率。

1.5 講明用藥注意事項，避免不良后果的發生 在充分掌握藥物使用注意事項資料的基礎上，交代醫師和護士，密切觀察藥物在使用過程中和使用后患者的臨床情況，盡量避免不良后果。如多西紫杉醇，在使用之前先進行預處理，預防可能發生的過敏反應和體液潴留，所有患者在每次用藥前一天、用藥當日及用藥后一天給予地塞米松8 mg每日2次口服［3］;開始滴注10 min內滴速宜控制在每分鐘20滴內，且應密切注意患者生命體征，測血壓4次，此后也應注意過敏反應。再如氟喹諾酮類、尼莫地平等藥物與適宜載體配成混合液應避光，滴注時應用廠家提供的黑袋或者用黑紙將輸液袋罩住，并使用避光輸液器，防止光線對藥物的影響，增加藥物的穩定性。

1.6 藥師參與配置工作，增強用藥安全性 在配置中心，進入配置倉中的藥物，藥師逐支進行多次核對，核對無誤后簽名以示負責。配置艙內，配備年資高、經驗豐富藥師巡回，跟護理人員共同再復核一遍藥物，做到準確無誤。配置好的輸液出倉時藥師逐一觀察輸液澄明度和顏色，確保無誤后送入病區，使配置失誤率降至最低，保障患者的用藥安全。

2 科學合理的使用藥物，發揮藥物最佳治療效果

2.1 加強抗菌藥物臨床應用管理，嚴格執行抗菌藥物分級管理制度 根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》中圍術期抗菌藥物預防性應用的有關規定，以Ⅰ類切口手術特別是甲狀腺、乳腺、腹外疝手術預防用藥為重點，加強圍術期抗菌藥物預防性應用管理。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始時間與持續時間。給藥方法按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定，術前0.5～2 h內，或麻醉開始時首次給藥;手術時間超過3 h或失血量大于1500 mL，術中可給予第二劑;總預防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h。PIVAS給手術科室設置綠色通道，對于圍術期預防用藥采用“加急調配”醫囑形式，靜脈用藥調配中心須在0.5 h之內將配置輸液送達科室或者麻醉室，有效保障圍術期用藥。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，結合該院的情況，PIVAS和信息科將該院“抗菌藥物分級管理藥品目錄與授權使用科室及醫生”編程為計算機語言，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。“特殊使用”抗菌藥物需經藥事管理委員會或相關專業專家會診同意，緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日常用量。PIVAS運行之前手術科室圍術期預防用藥存在無明確指征用藥、用藥檔次高、持續時間長等不合理用藥現象，甚至有些科室將頭孢吡肟作為常規圍術期用藥，雖然采取一些措施，但收效甚微;PIVAS開始運行，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題通知》(衛辦醫政發［2009］38號)及該院《抗菌藥物臨床應用管理》的有關規定，嵌合到計算機程序，提高抗菌藥物合理用藥水平，抗菌藥物藥占比由PIVAS運行之前的22.30%降低到19.56%，達到了三級醫院抗菌藥物藥占比的要求。

2.2 通過合理的給藥設計，提高藥物的治療效果 要使藥物取得最佳的治療效果，一定要保證有效的血液濃度，還要考慮藥物的半衰期，確定合理的給藥次數。有的臨床醫師不了解藥物的半衰期，靠用藥習慣，也有的患者圖省事，要求將2次的藥物并作1次用或中間間隔的時間太短，這樣既達不到最佳治療效果，還增加了藥物的毒性和耐藥性。臨床藥師的藥學知識結構和豐富的藥物信息資料，有利于對藥物溶媒的選擇、藥物配置的濃度、配伍、穩定性、給藥時間及間隔以及藥物的相互作用進行合理設計，同時關注HIS系統提供的患者各項實驗室檢查結果，根據肝、腎功能制定個體化的給藥方案。如時間依賴性抗菌藥物，藥物的療效與濃度大于MIC的時間有關。這類藥物當其濃度達到一定程度以后，再增加劑量，其抗菌療效不再增加，氨芐西林的最佳溶媒為0.9%氯化鈉注射液，最適宜的液體量為50～100 mL，靜脈滴注液的濃度不宜超過30 mg·mL－1，輸注時間控制在0.5～1 h，一日2～4次給藥。如一患者男，79歲，血清肌酐276 μmol·L－1，臨床醫師給予美羅培南1.0 giv drip q 8 h，臨床藥師根據血清肌酐計算肌酐清除率為40 mL·min－1，建議給藥方案為1.0 g iv drip q 12 h，臨床醫師欣然接受。有利于藥物更好地發揮療效，防止藥物不良反應的發生，減少抗菌藥物耐藥性的產生。

2.3 充分發揮臨床藥師在合理用藥工作中的作用 靜脈用藥調配中心作為臨床藥學的一個新的切入點，為該院臨床藥學的發展帶來了新的轉機。PIVAS建立了臨床藥師與臨床醫師探討合理用藥的環境和密切聯系的良好機制:臨床靜脈用藥醫囑匯集于PIVAS后，臨床藥師通過臨床合理用藥監測軟件和自身的藥學專業知識審核配液處方，發現問題，通過電話與臨床醫師溝通，可以及時糾正不合理的醫囑。臨床藥師可以方便地通過PIVAS采集、統計臨床用藥數據，包括溶媒選用不當、劑量濃度問題、給藥頻次、配伍禁忌、中藥注射劑使用問題、醫囑錄入錯誤等方面的問題，將這些問題定期匯總、分析，以藥訊的形式反饋給臨床科室，極大地提高了藥物治療的有效性和安全性，減少了醫師習慣性的用藥錯誤，避免了醫療隱患，保證了患者的用藥安全，真正體現了以患者為中心的藥學服務理念。

3 減少藥品浪費，降低醫療成本，減輕患者的經濟負擔

3.1 規范藥品管理，減少藥品浪費 通過靜脈用藥調配中心的運行，藥品由原來分散的病區管理到由配置中心藥學專業技術人員集中統一管理，大大加強了醫院的藥品管理，減少了藥品的浪費。靜脈用藥調配中心成立后，各病區除備有一定數量的搶救藥品外，絕大多數的藥品由靜脈用藥調配中心集中管理，這樣既避免了可能出現的藥品的丟失、積壓、過期失效等情況，又解決了藥品管理難的問題。

3.2 人力資源、藥品共享，降低了醫療成本及患者的費用靜脈用藥調配中心的開展，將各病區的分散配置操作集中起來，人力資源得到優化組合，縮短了配置時間，提高了工作效率，讓臨床護士有更多精力和時間進行臨床整體護理，提高護理質量。靜脈藥物集中配置后，通過同種藥物、同種溶媒在保證質量的情況下，共用注射器、針頭等，降低醫療成本。同時，通過合理的藥品配用，如胰島素、肝素、某些抗生素類藥物，并按實際用量收費，減輕了患者的經濟負擔。

4 小結

靜脈用藥調配中心的建立，擴展了醫院藥學服務的內涵，將藥學服務的觀念深入于臨床中，有助于幫助醫生和護士強化藥學知識，提高了全院的合理用藥水平，進而提高治療效果，保證醫療質量。PIVAS這一配藥模式的實施，實現了醫療、護理、藥學三方的分工，責任明確，代表了醫院藥學發展的新趨勢，是聯系臨床藥學和臨床實踐的橋梁，也為醫院科學經濟管理輸液藥品提供了一個有效手段。臨床藥師通過這個平臺，參與臨床用藥的全過程，加強了醫藥護之間的聯系和溝通，達到了安全、有效、經濟的合理用藥目的，體現了以“病人為中心”的藥學服務模式。

［1］張健，李嵐，王燕瓊.靜脈給藥的配置服務及臨床藥師的作用［J］.中國醫院藥學雜志，2002，22(6):382.

［2］謝金洲.藥品不良反應與監測［M］.1版.北京:中國醫藥科技出版社，2007:1.

［3］國家藥典委員會.2005版臨床用藥須知(化學藥和生物藥品卷)［S］.北京:化學工業出版社，2005:674.