衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中政府的職能研究

■柯健

衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)是衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品按照商品交換的原則，由衛(wèi)生服務(wù)的生產(chǎn)者提供給衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)者也就是患者的一種商品交換關(guān)系的總和，它的供需方一般是醫(yī)院和患者。

一、衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的特殊性

衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)同其他市場(chǎng)一樣，具備基本的市場(chǎng)五大要素，但是衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生事業(yè)的特殊性決定了其不同于一般的商品交易市場(chǎng)，具有一定的特殊性。

1.產(chǎn)品的特殊性。衛(wèi)生服務(wù)是以服務(wù)形態(tài)存在的產(chǎn)品，其生產(chǎn)和消費(fèi)具有時(shí)空上的同一性，產(chǎn)品不能儲(chǔ)藏保存，生產(chǎn)和消費(fèi)受到接受服務(wù)方便程度的影響；衛(wèi)生服務(wù)所提供的最終產(chǎn)品是人們健康水平的改善，衛(wèi)生服務(wù)著眼于人的健康，所以不僅追求效率的提高，更是要追求基本衛(wèi)生服務(wù)的公平性。

2.主體的特殊性。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中，包含三個(gè)經(jīng)濟(jì)主體，即衛(wèi)生服務(wù)的需方、供方和第三方機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的介入使得傳統(tǒng)的醫(yī)患雙邊關(guān)系被打破，更使得衛(wèi)生服務(wù)的需方對(duì)衛(wèi)生價(jià)格的變動(dòng)反應(yīng)遲鈍。

3.供需不確定性。對(duì)需方來(lái)說(shuō)，疾病和事故具有偶然性，很難預(yù)測(cè)，所以個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生需求具有不確定性；對(duì)供方來(lái)說(shuō)，由于個(gè)體差異，即使有相同病癥的患者，所應(yīng)獲得的衛(wèi)生服務(wù)及其效果也有很大不同，所以醫(yī)院的衛(wèi)生供給也有不確定性。

4.信息不對(duì)稱。在衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中，由于消費(fèi)者的醫(yī)療、保健、預(yù)防知識(shí)有限，具有專門(mén)的醫(yī)療知識(shí)的供方就決定著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，造成了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)交易雙方的不平等，由此導(dǎo)致了誘導(dǎo)需求和過(guò)度消費(fèi)。

5.價(jià)格形成畸形。一般商品市場(chǎng)的產(chǎn)品價(jià)格是經(jīng)過(guò)主體的充分競(jìng)爭(zhēng)形成，但在衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中，由于個(gè)體差異，造成同類醫(yī)療服務(wù)供給的異質(zhì)性和比較上的困難，價(jià)格形成只能通過(guò)同行議價(jià)、協(xié)議議價(jià)和指導(dǎo)定價(jià)的有限競(jìng)爭(zhēng)。

二、市場(chǎng)機(jī)制在衛(wèi)生領(lǐng)域受限的原因

衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的特殊性以及市場(chǎng)機(jī)制的局限性，導(dǎo)致了衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域存在市場(chǎng)作用的失靈，市場(chǎng)機(jī)制在這里是有一定的不作為的。

1.效益外在性造成資源配置低效率。衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品有很大部分是具有效益外在性的公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品，效益外在性嚴(yán)重影響了供求價(jià)格機(jī)制，導(dǎo)致價(jià)格體系無(wú)法向消費(fèi)者傳遞準(zhǔn)確的信息，造成資源配置低效率，無(wú)法達(dá)到帕累托最優(yōu)。

2.信息不對(duì)稱影響衛(wèi)生資源使用效率。由于衛(wèi)生事業(yè)的專業(yè)技術(shù)性，患者自身的衛(wèi)生知識(shí)缺乏，難以判斷自己是否需要衛(wèi)生服務(wù)及其數(shù)量、質(zhì)量等信息，造成供需雙方在衛(wèi)生服務(wù)交易的過(guò)程中信息不對(duì)稱和交易雙方的不平等地位，由此導(dǎo)致了誘導(dǎo)需求和過(guò)度消費(fèi)。

3.壟斷帶來(lái)低效率。競(jìng)爭(zhēng)不完全會(huì)造成壟斷，壟斷會(huì)影響甚至操縱價(jià)格，進(jìn)而無(wú)法讓市場(chǎng)主體充分接受價(jià)格所傳遞的信息，經(jīng)濟(jì)資源配置無(wú)法達(dá)到帕累托最優(yōu)，降低市場(chǎng)配置資源的效率，使整個(gè)經(jīng)濟(jì)呈現(xiàn)低效率或無(wú)效率的狀態(tài)。同時(shí)壟斷會(huì)讓衛(wèi)生市場(chǎng)的科學(xué)技術(shù)止步不前，造成衛(wèi)生資源的可得性和可及性受限。

4.貧富懸殊無(wú)法解決。市場(chǎng)總是偏向富人，衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)也一樣，同樣的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高價(jià)先得，不僅提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格，而且加大貧富懸殊，造成窮人無(wú)法看病，因病致貧，窮人更窮。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)又是天然有利于強(qiáng)者的，其結(jié)果必然會(huì)帶來(lái)分配上的兩極分化。

5.衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)總供求無(wú)法均衡。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)，供需平衡的實(shí)現(xiàn)必須要政府采取諸如制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的管理等措施才能做到。

6.衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)滯后。市場(chǎng)的滯后性與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的要求想去甚遠(yuǎn)，衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)要求計(jì)劃，需要制定衛(wèi)生規(guī)劃，需要利用信息預(yù)報(bào)，計(jì)劃實(shí)施，價(jià)格引導(dǎo)，立法控制來(lái)預(yù)先保證衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的順利運(yùn)行。

7.市場(chǎng)準(zhǔn)入障礙。衛(wèi)生服務(wù)是一個(gè)技術(shù)密集型的行業(yè)，其從業(yè)人員除具備精湛的醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)知識(shí)，同時(shí)還必須具有救死扶傷的高尚品德，而且，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系到國(guó)民的健康水平和民族未來(lái)，為了保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，所以在立法上就做出了嚴(yán)格限制，不是任何人都可以進(jìn)入這個(gè)市場(chǎng)的。這說(shuō)明了，在美國(guó)，為什么醫(yī)生這個(gè)職業(yè)是最受尊敬的，薪酬是最高的，以及是最難進(jìn)入的了。

8.購(gòu)買(mǎi)成本存在。衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)者在購(gòu)買(mǎi)衛(wèi)生服務(wù)的時(shí)候考慮了購(gòu)買(mǎi)成本。其中一個(gè)重要成本就是時(shí)間成本，由于衛(wèi)生服務(wù)的可得性和可及性沒(méi)有解決，消費(fèi)者在購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)之前會(huì)做一個(gè)分析，特別是那些時(shí)間不充裕同時(shí)時(shí)間價(jià)值較高的消費(fèi)者，他們尤其要估量自己在拋棄時(shí)間價(jià)值而去就醫(yī)的損失。

9.經(jīng)濟(jì)人假設(shè)不成立。任何一個(gè)商品服務(wù)市場(chǎng)，前提假設(shè)是所有主體都是理性經(jīng)濟(jì)人，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)，經(jīng)濟(jì)人假設(shè)不成立。對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)需方來(lái)說(shuō)，由于這個(gè)市場(chǎng)供需雙方信息的不對(duì)稱，導(dǎo)致不平等的交易關(guān)系，消費(fèi)者會(huì)作出不理性的選擇，結(jié)果是用高于其價(jià)值的價(jià)格獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；而對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)供方來(lái)說(shuō)，情況亦然。

三、政府在衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的職能

由于市場(chǎng)機(jī)制在衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的失靈和受限，衛(wèi)生服務(wù)的公平和效率不協(xié)調(diào)，政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中發(fā)揮干預(yù)作用就顯得尤為重要。

1.制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是在一個(gè)特定的區(qū)域范圍內(nèi)，根據(jù)起經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)、地理環(huán)境、衛(wèi)生與疾病狀況、不同人群需求等多方面因素，來(lái)確定區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展方向和發(fā)展模式，合理配置和培植衛(wèi)生資源，合理布局不同層次和不同功能的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，制定此區(qū)域在未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)的衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，使衛(wèi)生總供給與總需求基本平衡，形成區(qū)域衛(wèi)生的整體發(fā)展。由于我國(guó)各個(gè)地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展水平不相同，每個(gè)省份都有自身的特點(diǎn)，即使一個(gè)省份的不同地區(qū)，衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展也存在差距，因此，根據(jù)自身情況制定衛(wèi)生規(guī)劃才能夠有效的促進(jìn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的順利運(yùn)行。

2.建立健全醫(yī)療保障制度。醫(yī)療保障關(guān)系到全體人民的健康水平。健全的醫(yī)療保障制度是解決看病難看病貴的重要途徑。醫(yī)療保障以人民健康為目標(biāo)，在堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)，社會(huì)統(tǒng)籌，大病保障為主的原則下，努力創(chuàng)造一個(gè)“病有所醫(yī)”、“互助互濟(jì)”，國(guó)家、集體和個(gè)人費(fèi)用分擔(dān)，醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制良好的保障制度，健全的醫(yī)療保障制度，有助于彌補(bǔ)市場(chǎng)機(jī)制中的公平性缺失。

3.構(gòu)建合理的衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下進(jìn)行的，因此必須樹(shù)立衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)業(yè)觀念，引入市場(chǎng)供求機(jī)制、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、價(jià)格機(jī)制，遵循經(jīng)濟(jì)規(guī)律，適應(yīng)需求水平，才能充滿生機(jī)和活力。由于衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)不夠成熟，所以政府調(diào)控是必要的。

4.實(shí)行政府定價(jià)。政府定價(jià)不是說(shuō)政府實(shí)實(shí)在在的確定價(jià)格，而是政府根據(jù)地區(qū)時(shí)間等因素，給某些藥品，醫(yī)療項(xiàng)目等劃價(jià)格區(qū)間，價(jià)格只在這個(gè)區(qū)間確定。政府定價(jià)是建立在社會(huì)競(jìng)標(biāo)基礎(chǔ)上的，政府把握宏觀價(jià)格，由社會(huì)進(jìn)行談判確定價(jià)格，需求彈性是重要依據(jù)。

5.加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。任何行業(yè)都不能沒(méi)有監(jiān)督，失去了監(jiān)督經(jīng)濟(jì)可能會(huì)陷入無(wú)序狀態(tài)，引發(fā)一系列損害消費(fèi)者權(quán)益的情況。政府加強(qiáng)與社區(qū)合作，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的作用，同時(shí)加強(qiáng)與行業(yè)協(xié)會(huì)的合作。

6.提高效率。衛(wèi)生事業(yè)不僅具有市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)性，還具有公益性，所以對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，包括基本藥品，基本技術(shù)，基本預(yù)防，基本保健，都應(yīng)該以公平為重，對(duì)于需求彈性較大的高端保健康復(fù)服務(wù)則可以適當(dāng)偏向效率。政府要制定反壟斷策略；免費(fèi)或低價(jià)為公眾提供公共衛(wèi)生服務(wù)；建立預(yù)防疾病信息共享機(jī)制；采取立法形式減少外部影響。

7.促進(jìn)公平。面對(duì)我國(guó)社會(huì)公眾幸福感與經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度的不平衡，面對(duì)城鄉(xiāng)普遍存在的看病難看病貴，政府要在促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的公平發(fā)揮作用。

8.矯正自身失靈。不僅市場(chǎng)機(jī)制會(huì)失靈，政府干預(yù)也會(huì)失靈。由于信息有限等造成政府決策失誤，分配不平等，局限于傾向某個(gè)階層利益；政府官員素質(zhì)不高、監(jiān)督不力和政府壟斷性導(dǎo)致的政府機(jī)構(gòu)過(guò)度膨脹，造成決策效率低下；政府的尋租如行賄造成資源浪費(fèi)和財(cái)富分配畸形。決策者要認(rèn)識(shí)到這種失靈，引入獎(jiǎng)懲機(jī)制，績(jī)效管理，競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，成本管理等。

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