邊緣型人格障礙成因與治療研究的分析與思考

■郭琳 屈曉飛

邊緣型人格障礙（BPD）在國際上一直是一個有爭議的概念，但是經過幾十年的臨床實踐研究，它終究作為一個獨立的疾病分類單元出現在國際廣泛應用的診斷手冊（DSM-IV）上。我國關于精神疾病的分類中雖然沒有邊緣型人格障礙的說法，但是實質上卻有關于它的診斷標準，只是國內的精神病學者將其歸結為沖動型人格障礙的范疇。在此對邊緣型人格障礙的成因及治療研究進行分析思考，希望能有助于大家更好地認識邊緣型人格障礙。

一、邊緣型人格障礙的概念及其特征

（一）概念

“邊緣狀態”是介于精神分裂癥和非精神分裂癥之間以及介于神經癥和深度紊亂之間的兩種狀態。DSM-Ⅲ中把介于精神分裂癥和非精神分裂癥之間的稱為“分裂型人格障礙”，把介于神經癥和深度紊亂之間的患者正式冠以“邊緣型人格障礙”。DSM-Ⅳ中對邊緣型人格障礙定義為:邊緣型人格障礙是“一種人際關系、自我意象和情感的普遍不穩定形式及顯著的行為的沖動性。”

（二）特征

1.深在情緒的不穩定性，患者一方面體驗到空虛和不安全感，缺乏自尊，另一方面又體驗到與上述情況對立的全能感和興奮感；2.強烈的極不穩定的人際關系；3.紊亂的自我身份感；4.對真正的或想象的被拋棄的恐懼（可以說是BPD一切癥狀的來源）；5.沖動和自傷、自殘、自殺行為；6.短暫的精神病性癥狀。

二、邊緣型人格障礙的診斷

具體診斷時應滿足以下幾點：1.極力回避真正的和想象的被拋棄；2.在極端理想化和過于貶低之間不斷變化的不穩定的、緊張的人際關系；3.身份感的紊亂，顯著持久的自我感和自我意向不穩定；4.可能導致潛在自傷沖動（如：揮霍、性亂交、暴食、物質濫用、違章駕駛）；5.經常性的自殺，作勢或威脅要自殺，或自傷、自殘行為；6.顯著的情緒反應所致的情感不穩定（如緊張、不斷發怒等）；7.慢性空虛性情感；8.不適當的緊張憤怒或難控制的憤怒；9.短暫的、應激性的偏執觀念或嚴重的分離狀態。

三、邊緣型人格障礙的成因研究

（一）遺傳學因素

BPD患者的親屬中患邊緣型人格障礙或具有邊緣型人格特征的比率明顯高于對照組，因而提出了BPD（邊緣型人格障礙）具有家族聚集現象。在挪威進行的一項較大樣本的雙生子研究發現，遺傳因素與環境因素在BPD的發生中起的作用大概為60%:10%。

（二）親子溝通失調

幼年期母子關系的失敗導致心理發展不良。母子關系的失敗主要表現在兩個方面：母親過分卷入、母親對孩子的需要的誤解及不適當的反應。母親對孩子影響最大的是在孩子處于“分離—個體化”時期，即弗洛伊德所說的“肛門期”。在這一時期，若母親無法提供足夠的認可、陪伴等基本撫慰，而兒童的心理沒有適應外界的能力，孩子就會在成長中內化自己的感受，從而導致其孩子自我身份認同的紊亂，沒有機會整合好和壞的自體和客體影像，無法建立內在穩定的、足夠好的客體影像。

（三）童年期創傷

童年期的創傷是邊緣型人格障礙的重要成因。其中約50%以上患邊緣型人格障礙的人均在其童年期受過不同形式的性虐待。Trull對大約5000名18歲的青少年學生進行了評估，結果發現兒童期性虐待是BPD患者記憶中最痛苦的事件，人身虐待次之。而因這些虐待導致發病的人數高達67%和77%。Brown等人的研究也證實了這一點。

四、邊緣型人格障礙的治療研究

（一）圖式療法(貝克認知療法)

通過關注患者對概念、事物和事件的認知結構（即圖式）和對外界信息的加工過程，幫助患者改變封閉、自我挫敗的生活模式或心理圖式。治療的重點是處理與治療醫生的關系、日常生活及童年心理受創的經歷。

（二）辯證行為療法

辯證行為治療（DBT）的基礎是人格功能的生物社會性理論，主要假設是BPD從根本上講是情緒調節系統的功能失調。DBT治療包括四個部分：⑴每周一次心理治療，重點教會患者如何處理情緒創傷；⑵技巧訓練，是高度定式化并有家庭作業的訓練，DBT的行為技巧包括Ⅰ、留心(觀察、描述、主動參與)；Ⅱ、沖突中的人際關系（有效地獲得目標，增進人際關系和自尊）；Ⅲ、對混亂的耐受技巧；Ⅳ、情緒調節技巧。⑶每周一次的咨詢/督導會議，治療者提交疑難病例，大家討論分析，交換各自的治療經驗；⑷醫患之間的電話咨詢聯系，目的是使醫患能隨時交流，幫助患者學會如何在問題解決前尋求幫助，鼓勵支持患者在實際環境中運用所學的技巧。

（三）移情焦點療法

通過移情情景讓患者形成正常的身份認同。典型的患者-治療師移情配對如下：破壞性的小孩——懲罰性的施虐父母；被控制、被激怒的小孩——控制性的父母；沒人要的小孩——以自我為中心的父母；失控、憤怒的小孩——無能的父母；依賴、滿足的小孩——溺愛、贊賞的父母。

（四）家庭療法

以家庭為對象施行的心理療法。協調家庭成員間的關系，通過交流、扮演角色、建立聯盟，達到認同；運用家庭成員的個性、行為模式相互影響的效應，促進家庭成員的心理健康。

（五）藥物治療

在BPD的早期藥物治療中應用較多的有小劑量神經阻滯劑，如氟哌啶醇對BPD患者的牽連觀念、沖動行為、對拒絕過分敏感有較好的效果，各種抗抑郁劑可改善抑郁情緒，對敏感、憤怒、強迫沖動、情緒不穩、易激惹都有一定療效。但在藥物治療中有一定的原則，Linda于1999年提出藥物治療應遵循的原則：首先，應與有效的心理治療相結合；其次，必須在精神科醫師的指導下用藥；第三，將藥物治療依從性看做總體治療應干預的行為；最后，注重治療的安全性和有效性。

五、改進建議

在對邊緣型人格障礙進行治療時，首先應考慮一般治療。以防被誤診為多種精神疾病，如精神分裂癥，重性抑郁等。BPD診斷一旦確立，便應給予積極的處理，因此，在治療之初就設置一個全套的治療策略，建立高度的治療關系，具體操作主要包括以下幾方面：1.與患者共同商定建立一個清楚明晰的外部契約，將維持治療的責任交給患者，讓患者明白自己有責任活著，來維持治療的延續；2.對有自傷行為的患者安排一系列措施，延續其實施；3.對醫生自己而言，應盡快尋求督導，化解因患者自傷而產生的情感回避，避免或化解出現諸如內疚、憤怒、無助、卑微感等情緒反應。

關于診斷方面，應該有一個更為明確的診斷標準。因為，邊緣型人格障礙患者的情感不穩定，自我身份感紊亂，自我意象模糊，缺乏生活原則，人際關系不穩定，易合并焦慮、抑郁、驚恐障礙、絕望及PTSD（創傷應激障礙）等于一身，這就容易使醫師對疾病的診斷出現偏差，因此，應該有一個更明確更嚴密的診斷標準。

國內的學者應該注意對邊緣型人格障礙的研究，隨時留心其發展動向，以及國外的研究現狀，以提高邊緣型人格障礙研究在國內的地位，從而拓寬國內精神病學的研究范圍。

[1]湯海鵬，施琪嘉.邊緣型人格障礙的防御方式研究[J].醫學與社會，2007（6）.

[2]楊燦，施琪嘉.邊緣型人格障礙的親附類型及其父母養育方式的研究[J].上海精神醫學，2006（6）.

[3]余展，李江雪.大學生邊緣型人格障礙傾向與其父母教養方式的研究[J].中山大學學報論壇,2007(10).

[4]于宏華，付文清.邊緣型人格障礙生物學發病機制及藥物治療的研究進展[J].國外醫學精神病學分冊.

[5]郭慧榮，肖澤平.邊緣型人格障礙的病因與治療研究[J].

[6]唐宏宇，李從培.邊緣型人格障礙：一個有待認識的概念[J].國外醫學精神病學分冊.